لا يمكن أن نتخيل مدى ما يمكن أن تحدثه الأخطاء البشرية من أثار خطيرة وخصوصاً إذا حدثت للنظم أو المعدات فمثلاً:
- ماذا يمكن أن يحدث إذا أهمل العامل تعليمات العمل والتشغيل.
- ماذا يمكن أن يحدث إذا كان مكان العمل غير منتظم والإنتاج التالف والسليم مبعثر في الممرات مختلطا مع الأتربة والزيوت.
- ما هو تأثير إهمال تعليمات الأمن والسلامة – تعليمات الصيانة الدورية – تعليمات الفحص والتفتيش – تعليمات التزييت والتشحيم.
أسباب حدوث الأخطاء البشرية:
تقع معظم الأخطاء البشرية نتيجة لبعض الأسباب أهمها:
1- عدم قدرة الأفراد على التركيز لفترات طويلة خاصة في المهام المعقدة.
2- عدم الدقة في إتباع التعليمات بسبب:
• عدم وضوح تلك التعليمات وبالتالي عدم فهمها.
• عدم ملائمة تلك التعليمات للعامل.
• عدم متابعة تنفيذ تلك التعليمات.
3- غياب أو نقص مستوى كل من ( السلوك – الوعي – الانضباط ) للفرد نتيجة لقصور في التدريب والتوعية و الرقابة.
كما و ان مسببات اخطاء العاملين يمكن تصنيفها بطريقة اخرى:
-عدم و جود تعليمات عمل دقيقة و محددة للعاملين
-جو العمل غير مناسب(درجة حرارة مرتفعة او منخفضة)
-عدد ساعات العمل تسبب تعب العامل (عند تجاوزعدد الساعات مقدرة الانسان الطبيعي على التحمل)
-عدم تدريب العامل بشكل مناسب
-اختيار غير مناسب للعامل للقيام بعمل محدد يحتاج لقدرات غير متوفرة لديه
و غيرها.
لقد توصل ديمنغ إلى قاعدة مفادها أن 85 % من الأخطاء التشغيلية سببه الإدارة و أسلوب العمل المتبع من سياسات وأساليب وإجراءات وروتين وأعراف مسبقة. ولا يتحمل العامل إلا بنسبة 15 % من الأخطاء في عمله وسماها مبدأ ( 15 – 85 ) .
أي أن البحث عن الخطأ في النظام الإداري هو الأساس وليس التركيز على خطأ العامل لأن مسؤولية العامل لا تتعدى 15 % فقط ولهذا فلا داعي لأن نتعجل بالحكم على الأفراد في حالة الأخطاء لأنهم محكومون بنظام إداري محدد ولابد من العمل على البحث في أخطاء الإدارة و أسلوب العمل وتصحيحها و من هنا نشأت فكرة نظام الجودة .
لذا كان لا بد من وجود نظام يمنع أو حتى يقلل من أسباب حدوث الأخطاء البشرية من خلال:
-وجود سياسة و أهداف محددة تكون الإدارة العليا ملتزمة بها و تحث الجميع
على الالتزام باهدافهم
-وجود هيكل تنظيمي و توصيف وظيفي محدد لجميع الوظائف ة العمليات
-و جود نظام لاختيار العاملين حسب مؤهلاتهم و مطابقتها للوظيفة المطلوبة
-و جود نظام محدد للتدريب و خاصة لتوعية و تأهيل العاملين الجدد
-وجود نظام رقابة دقيق و صارم
-و جود نظام محدد و موثق لاداء كافة المهام و الوظائف
سنقوم في الفقرة التالية بتوضيح ميزات نظام العمل الموثق ليكون فعالا للحد من أخطاء العاملين.
ميزات نظام العمل الموثق:
هناك كثير من العادات و الأمور الصغيرة نقوم بها في حياتنا العادية تجعل حياتنا أسهل,إنها دقائق صغيرة كالتحية الصباحية,غسل الأيدي قبل الطعام,ترتيب أدواتنا و حاجاتنا,لقد أصبحت هذه الممارسات جزءا من حياتنا,ومثل ذلك يجب أن تكون ممارساتنا في العمل ونجاح العمل يتم:
-بوضع تعليمات صحيحة وإيصالها إلى العاملين بطريقة صحيحة أيضا ومن ثم تطبيقها بالشكل الصحيح.
-أن يصبح تطبيق التعليمات و الاهتمام بأمور مثل كيفية أداء الأعمال و خطوات انجاز عملية ما و النظافة والترتيب وصيانة مكان العمل و الآلة والأدوات سلوك طبيعي لكل عامل.



يتميزنظام العمل الموثق بعدد من الخصائص أهمها:
- البساطة بحيث يتفهمه العمال ويقوموا بتنفيذه.
- يشارك فيه جميع العاملين بالمنشأة على اختلاف مستوياتهم.
- ينمي السلوك البشري والأداء الجماعي.
- يعطي الفرصة لتطوير الأفكار وتنمية المستوى الذهني للعامل.
- يحسن ويطور ويصحح مناخ العمل وعلاقات العاملين فيما بينهم.