الموضوع: تحليل السبب الجذري للمشكلة

في مجال الطب ، من السهل فهم الفرق بين معالجة الأعراض و علاج الحالة. معصم مكسور ، على سبيل المثال ، يؤلمني حقًا! لكن مسكنات الألم لن تؤدي إلا إلى التخلص من الأعراض ؛ ستحتاج إلى علاج مختلف لمساعدة عظامك على الشفاء بشكل صحيح.

ولكن ماذا تفعل عندما يكون لديك مشكلة في العمل؟ هل تقفز مباشرة و تتعامل مع الأعراض ، أم تتوقف للنظر في ما إذا كانت هناك بالفعل مشكلة أعمق تحتاج إلى انتباهك؟ إذا قمت فقط بمعالجة الأعراض - ما تراه ظاهرًا- ستعود المشكلة بشكل شبه مؤكد و تحتاج إلى إصلاح مرارًا و تكرارًا.
ومع ذلك ، إذا تعمقت في معرفة سبب المشكلة ، فيمكنك إصلاح الأنظمة و العمليات الأساسية حتى تختفي إلى الأبد.
يعتبر تحليل السبب الجذري (RCA) تقنية شائعة الاستخدام غالبًا تساعد الأفراد على الإجابة عن سؤال لماذا حدثت المشكلة في المقام الأول. يسعى إلى تحديد أصل المشكلة باستخدام مجموعة محددة من الخطوات ، مع الأدوات المرتبطة بها ، للعثور على السبب الرئيسي للمشكلة ، بحيث يمكنك:

1. تحديد ما حدث.
2. تحديد لماذا حدث ما حدث.
3. معرفة ما يجب القيام به للحد من احتمال حدوث ذلك مرة أخرى.

يفترض RCA أن الأنظمة والأحداث مترابطة. يؤدي إجراء ما في منطقة ما إلى تشغيل إجراء في منطقة أخرى ، وآخر ، وهكذا. من خلال تتبع هذه الإجراءات ، يمكنك اكتشاف أين بدأت المشكلة وكيف نمت لتصبح الأعراض التي تواجهها الآن.

ستجد عادةً ثلاثة أنماط أساسية من الأسباب:

• الأسباب المادية - العناصر المادية الملموسة فشلت بطريقة أو بأخرى (على سبيل المثال ، توقف فرامل السيارة عن العمل).
• الأسباب البشرية - لقد فعل الشخص شيئًا خاطئًا ، أو لم يفعلوا شيئًا مطلوبًا. تؤدي الأسباب البشرية عادةً إلى أسباب جسدية (على سبيل المثال ، لا يملأ أحد سائل الفرامل ، مما أدى إلى فشل الفرامل).
• الأسباب التنظيمية - النظام أو العملية أو السياسة التي يستخدمها الأشخاص لاتخاذ القرارات أو القيام بعملهم غير صحيحة (على سبيل المثال ، لم يكن هناك شخص مسؤول عن صيانة المركبات ، وقد افترض الجميع أن شخصًا آخر ملأ سائل الفرامل).

يبحث RCA في جميع الأنماط الثلاثة من الأسباب. إنه ينطوي على دراسة أنماط الآثار السلبية ، و إيجاد عيوب خفية في النظام و اكتشاف إجراءات محددة ساهمت في المشكلة. هذا يعني في كثير من الأحيان أن RCA يكشف عن أكثر من سبب واحد.
يمكنك تطبيق RCA على أي موقف تقريبا. إن تحديد المدى الذي يجب أن تذهب إليه في تحقيقك يتطلب الحكم الجيد و الحس السليم. من الناحية النظرية ، يمكنك متابعة تتبع الأسباب الجذرية إلى العصر الحجري ، و لكن الجهد لن يخدم أي غرض مفيد. كن حذرًا من الفهم عند العثور على سبب مهم يمكن تغييره في الواقع.

عملية تحليل السبب الجذري
يحتوي RCA على خمس خطوات يمكن تحديدها.
الخطوة الأولى: تحديد المشكلة
ماذا يحدث؟
ما هي الأعراض المحددة؟

الخطوة الثانية: جمع البيانات
ما الدليل على وجود المشكلة؟
منذ متى كانت المشكلة موجودة؟
ما هو تأثير المشكلة؟
تحتاج إلى تحليل الموقف بشكل كامل قبل أن تتمكن من الانتقال إلى النظر في العوامل التي ساهمت في المشكلة. لتحقيق أقصى قدر من فعالية RCA الخاص بك ، اجتمع مع الجميع - الخبراء و الموظفين في الخطوط الأمامية - الذين على در اية الموقف. يمكن أن يساعدك الأشخاص الأكثر دراية بالمشكلة في فهمك للقضايا بشكل أفضل.

الخطوة الثالثة: تحديد العوامل السببية المحتملة
ما تسلسل الأحداث الذى يؤدي إلى المشكلة؟
ما الظروف التى تسمح بحدوث المشكلة ؟
ما هي المشاكل الأخرى التي تحيط بحدوث المشكلة المركزية؟
خلال هذه المرحلة ، حدد أكبر عدد ممكن من العوامل السببية. في كثير من الأحيان ، يتعرف الأشخاص على عامل أو عاملين ثم يتوقفوا ، لكن هذا غير كافٍ. مع RCA ، لا تريد ببساطة معالجة الأسباب الأكثر وضوحًا - فأنت تريد أن تتعمق أكثر.

استخدم هذه الأدوات للمساعدة في تحديد العوامل السببية:

• التقدير - استخدم الحقائق و اسأل "ماذا في ذلك؟" لتحديد جميع العواقب المحتملة للحقيقة.
• 5 أسباب - اسأل "لماذا؟" حتى تحصل على جذور المشكلة.
• Drill Down - قم بتقسيم المشكلة إلى أجزاء صغيرة تفصيلية لفهم الصورة الكبيرة بشكل أفضل.
• مخططات السبب و النتيجة - قم بإنشاء مخطط لجميع العوامل السببية المحتملة ، لمعرفة أين بدأت المشكلة.

الخطوة الرابعة: تحديد السبب (الأسباب) الجذرية

• لماذا يوجد العامل السببي؟
• ما هو السبب الحقيقي للمشكلة؟

استخدم نفس الأدوات التي استخدمتها لتحديد العوامل السببية (في الخطوة الثالثة) للنظر في جذور كل عامل. تم تصميم هذه الأدوات لتشجيعك على التعمق في كل مستوى من مستويات السبب و النتيجة.

الخطوة الخامسة: التوصية و تنفيذ الحلول

• ما الذي يمكنك فعله لمنع حدوث المشكلة مرة أخرى؟
• كيف سيتم تنفيذ الحل؟
• من سيكون المسؤول عن ذلك؟
• ما هي مخاطر تنفيذ الحل؟

تحليل عملية السبب و النتيجة و تحديد التغييرات اللازمة للأنظمة المختلفة. من المهم أيضًا أن تخطط للمستقبل للتنبؤ بآثار حلك. بهذه الطريقة ، يمكنك اكتشاف حالات الفشل المحتملة قبل حدوثها.

هناك طريقة واحدة للقيام بذلك و هي استخدام حالة الفشل و تحليل الآثار (FMEA). تعتمد هذه الأداة على فكرة تحليل المخاطر لتحديد النقاط التي قد يفشل فيها الحل. يعتبر نظام FMEA أيضًا نظامًا رائعًا للتنفيذ في مؤسستك ؛ كلما زاد عدد الأنظمة و الأنظمة التي تستخدم FMEA في البداية ، قل احتمال وجود مشكلات تحتاج إلى RCA في المستقبل.

يعتبر تحليل التأثير أداة أخرى مفيدة هنا. يساعدك هذا في استكشاف النتائج الإيجابية و السلبية المحتملة للتغيير على أجزاء مختلفة من نظام أو مؤسسة.
هناك استراتيجية أخرى كبيرة لتبنيها هي كايزن ، أو التحسين المستمر. هي أن التغييرات الصغيرة المستمرة تخلق أنظمة أفضل بشكل عام. تشدد استراتيجية كيزن أيضًا على أن الأشخاص الأقرب إلى العملية يجب عليهم تحديد أماكن للتحسين. مرة أخرى ، مع Kaizen ، يمكن تحديد الأسباب الجذرية للمشاكل و حلها بسرعة و فعالية.
النقاط الرئيسية
تحليل السبب الجذري هو عملية مفيدة لفهم المشكلة وحلها.

معرفة ما الأحداث السلبية التي تحدث. ثم ، انظر إلى الأنظمة المعقدة المحيطة بهذه المشاكل ، وحدد نقاط الفشل الرئيسية. أخيرًا ، حدد حلولًا لمعالجة تلك النقاط الرئيسية أو الأسباب الجذرية.

يمكنك استخدام العديد من الأدوات لدعم عملية RCA الخاصة بك. تُعد مخططات السبب و النتيجة و 5 أسباب أساسية في العملية نفسها ، بينما تساعد FMEA و Kaizen في تقليل الحاجة إلى RCA في المستقبل.

كأداة تحليلية ، يعد RCA طريقة أساسية لإجراء مراجعة شاملة على مستوى النظام للمشكلات المهمة بالإضافة إلى الأحداث و العوامل المؤدية إليها.