الموضوع: إجراءات التأهيل لأول مرة لثلاث سنوات هجرية لشركات التأمين الصحي

أولاً: إجراءات التأهيل لأول مرة لثلاث سنوات هجرية:

1. استلام واستكمال نماذج التأهيل وسداد قيمة النماذج (1000) ألف ريال سعودي وفق النموذج المخصص لهذا الغرض.
2. سداد المقابل المالي لطلب التأهيل (90,000) تسعون ألف ريال سعودي وفق النموذج المخصص لهذا الغرض.
3. تتقدم الشركة كتابياً بطلب تأهيل موجه للأمين العام للمجلس وفق النموذج المخصص لهذا الغرض.
4. إشعار الشركة كتابياً من قبل الأمانة العامة بوجود نواقص (إن وجدت) خلال (15 يوم عمل) من تاريخ تقديم طلب التأهيل.
5. تتم دراسة طلب التأهيل والبت فيه من قبل الأمانة العامة خلال (90 يوم عمل) كحد أقصى من تاريخ "اكتمال الطلب".
6. إشعار الشركة كتابياً من قبل الأمانة العامة برفض أو تأجيل التأهيل مع إيضاح المبررات ويمكن للشركة التقدم بطلب التأهيل لمرة أخرى.
7. إصدار شهادة التأهيل للشركة من الأمانة العامة وتسجيلها ومنحها رقم تسجيل.
8. الإعلان عن تأهيل الشركة لأول مرة لدى الأمانة العامة في موقع المجلس على شبكة الانترنت.

ثانياً: إجراءات تجديد التأهيل لثلاث سنوات هجرية :

1. استلام واستكمال نماذج تجديد التأهيل وسداد قيمة النماذج (1000) ألف ريال سعودي وفق النموذج المخصص لهذا الغرض.
2. سداد المقابل المالي لطلب تجديد التأهيل (90,000) تسعون ألف ريال سعودي وفق النموذج المخصص لهذا الغرض.
3. تتقدم الشركة كتابياً بطلب تجديد التأهيل موجه للأمين العام للمجلس وفق النموذج المخصص لهذا الغرض قبل 30يوماً من انتهاء التأهيل.
4. إشعار الشركة كتابياً من قبل الأمانة العامة بوجود نواقص (إن وجدت) خلال (15 يوم عمل) من تاريخ "تقديم" طلب تجديد التأهيل.
5. تتم دراسة طلب تجديد التأهيل والبت فيه من قبل الأمانة العامة خلال (90 يوم عمل) كحد أقصى من تاريخ "اكتمال الطلب" ويحق للشركة ممارسة أنشطتها خلال هذه الفترة.
6. إشعار الشركة كتابياً من قبل الأمانة العامة برفض أو تأجيل تجديد التأهيل مع إيضاح المبررات ويمكن للشركة التقدم بطلب تجديد التأهيل لمرة أخرى بعد زوال أسباب رفض التأهيل أو تأجيله.
7. إصدار شهادة تجديد التأهيل من الأمانة العامة.
8. الإعلان عن تجديد تأهيل الشركة لدى الأمانة العامة في موقع المجلس على شبكة الانترنت.

المادة (5) : تقوم الأمانة العامة بسحب أو إيقاف تأهيل شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي، وفق الإجراءات التالية:

1. دراسة المعلومات المتعلقة بسحب أو إيقاف التأهيل.
2. في حالة وجود ملاحظات على أداء إدارة شركة مطالبات التأمين الصحي من قبل مجلس الضمان الصحي التعاوني، توجه الإنذارات كتابياً (لمرتين كحد أقصى) خلال (30 يوماً) من تاريخ معرفة و/أو استلام الأمانة العامة ملاحظات على أداء الشركة ويجب على شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي الرد كتابياً واستيفاء أي ملاحظات على أدائها خلال (30 يوم عمل) كحد أقصى من تاريخ الإنذار الأول وخلال (15 يوم عمل) من تاريخ الإنذار الثاني.
3. دراسة رد الشركة والرفع لصاحب الصلاحية بعد توفر شروط سحب أو إيقاف التأهيل.
4. تحدد مدة الإيقاف في نص القرار الصادر بحق الشركة حسب حجم ونوع وتأثير الملاحظات على أداء الشركة.
5. في حالة سحب التأهيل فإن الشركة تظل ملتزمة بإنهاء أي تكاليف أو تعويضات تقع على عاتق الشركة أو أية حقوق مترتبة عليها.
6. إبلاغ شركات التأمين الصحي المؤهلة ومقدمي الخدمة المعتمدين والمؤسسة ووزارة التجارة والصناعة والجهات ذات العلاقة كتابياً بقرار سحب أو إيقاف التأهيل.
7. الإعلان في موقع المجلس على شبكة الانترنت والصحف المحلية عن قرار سحب أو إيقاف التأهيل.

الفصل الثالث: مهام وأعمال شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي


المادة (6) : تمارس شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي المهام الرئيسية التالية:

1. أي أعمال تتعلق بمطالبات التأمين الصحي والتي تتطلب وجود تخصصات معينه للقيام بفحص ودراسة المطالبات التي تنشأ ويترتب على حدوثها دفع تعويضات لحامل الوثيقة من قبل شركة التأمين.
2. أي أعمال تتعلق بإدارة البرامج الطبية الصادرة من شركات التأمين الصحي/مقدم الخدمة والتي تخضع لنظام الضمان الصحي التعاوني كحد أدنى (و/أو) تطويرها، بالإضافة إلى الدراسات الإكتوارية، التدريب ضمن مجال عمل الشركة، الأبحاث، و/أو أية أعمال تدخل ضمن نشاط الشركة.
3. تقدير التعويضات الناشئة عن تكلفة خدمة الحالات الطارئة المقدمة خارج الشبكة مقارنة بقيمة التكلفة الفعلية للخدمة الصحية المقدمة داخل الشبكة سواء داخل (و/أو) خارج المملكة العربية السعودية.
4. القيام بأعمال التسويات المالية للمطالبات المستلمة وغير المستلمة من مقدم الخدمة (و/أو) شركة التأمين (و/أو) حامل الوثيقة.
المادة (7) : متابعة إصدار المطالبات الطبية من قبل مقدمي الخدمة، على النحو التالي:

1. يكون استلام المطالبة من مركز تقديم الخدمة (و/أو) مناولة من المريض أو من ينوب عنه وذلك عند حصوله على خدمات خارج الشبكة.
2. التأكد من أن الخدمة المقدمة مغطاة ضمن الوثيقة قبل إصدار أي مطالبة.
3. متابعة رفع المطالبات من قبل مقدم الخدمة لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي والمتعلقة بكافة الخدمات الصحية المقدمة للمؤمن.
4. متابعة إنهاء إجراءات إصدار المطالبات من مقدم الخدمة عن الخدمات الصحية المقدمة للمؤمن عليهم.

المادة (8) : يحق لشركة إدارة المطالبات الطبية إجراء التحقيق إذا دعت الحاجة لذلك (كمراجعة ملف المريض في مركز تقديم الخدمة) من قبل فنيي التسوية (و/أو) الأطباء المعتمدين لدى شركة مطالبات التأمين الصحي (و/أو) شركة التأمين باستخدام كافة الوسائل الممكنة بما في ذلك السجلات الرسمية التابعة لمقدم الخدمة، وذلك وفق ما ورد في نظام الضمان الصحي التعاوني واللائحة التنفيذية لهذا النظام والتعليمات الصادرة عن المجلس.

المادة (9) : على مقدم الخدمة المطالبة بمستحقاته المترتبة على علاج المستفيدين وبالشكل المتفق عليه مع شركة إدارة المطالبات الطبية خلال مدة لا تزيد عن 90 يوماً من تاريخ الاستحقاق.

المادة (10) : في حال وجود أي مخالفة يرتكبها أحد الأطراف يحق للطرف الذي ارتكبت في حقه هذه المخالفة إشعار الأمانة العامة بذلك.

المادة(11) :إعداد تقارير إحصائية ربع أو نصف سنوية أو سنوية من قبل شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي وتوضح هذه التقارير مؤشرات احتواء التكاليف لتقديم الخدمة الصحية وكذلك إجمالي المطالبات المدفوعة والمؤجلة والجاري إنهاؤها، ويتم تزويد المجلس بنسخة من هذه التقارير خلال (15 يوم عمل من تاريخ صدور هذه التقارير) و/أو في أي وقت يطلب المجلس ذلك.

الفصل الرابع: ضوابط ممارسة أعمال إدارة مطالبات التأمين الصحي

المادة (12) : تتولى ممارسة أعمال إدارة مطالبات التأمين الصحي شركات إدارة المطالبات المصرح لها بالعمل في المملكة بمزاولة تسوية المطالبات التأمينية بموجب نظام مراقبة شركات التأمين التعاوني، والمؤهلة من المجلس لممارسة أعمال إدارة مطالبات التأمين الصحي.

المادة (13) : لا يسمح لأي شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بتملك (أو المساهمة في رأس مال) أو تشغيل أي منشآت طبية أو شركات تأمين صحي.

المادة (14) : لا يجوز لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بيع و/أو تسويق وثائق تأمين صحي، كما يجب على هذه الشركة إبرام وثائق تأمين صحي مع شركات التأمين الصحي المؤهلة من المجلس للحصول على التغطية التأمينية المنصوص عليها في الوثيقة لمنسوبي شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي.

المادة (15) : تتولى الشركة إدارة المطالبات الطبية لدى الغير بشأن أي تعويضات لصالح شركة التأمين (و/أو) لصالح المستفيد من الوثيقة الصادرة عن شركة التأمين بموجب عقد مع شركة التأمين الصحي.

المادة (16) : لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي إدارة المطالبات الناتجة عن :

أ#) التشخيص والعلاج لدى مقدم الخدمة على أن يتحمل المستفيد مبلغ الاقتطاع/التحمل حسبما يرد في الوثيقة (و/أو) المبالغ التي تزيد عن حدود التغطية.
ب#) المبالغ المالية لتكاليف العلاج الطبي الضروري والطارئ في حالة تحمل المستفيد لهذه التكاليف مباشرة، بشرط عدم تمكن شركة التأمين من جعل تلك الخدمة بصورة عاجلة في متناول المستفيد أو رفض شركة التأمين توفير الخدمة له بغير وجه حق، ويكون رد التكاليف لمن يتحمل نفقات العلاج حسب الحدود المنصوص عليها في الوثيقة وفي الحدود التي تدفعها شركة التأمين لمقدم خدمات ذات مستوى مماثل.
المادة (17) : لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي البدء في إدارة المطالبات الطبية اعتباراً من تاريخ توقيع عقد إدارة خدمات المطالبات الطبية (ما لم يحدد العقد تاريخاً آخر لذلك).

المادة (18) : لأغراض تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني،لا تتحمل شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي مسؤولية أية مطالبة بخدمات صحية إذا قدمت تلك الخدمات إثر وقوع حادث في محل العمل أو نشوء أمراض مهنية ضمن التعريف الوارد في نظام التأمينات الاجتماعية، وإذا قامت شركة التأمين بتوفير تلك الخدمات الصحية، واتضح فيما بعد أن فرع الأخطار المهنية في المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية يجب أن يغطي تلك الخدمات، تقوم شركة التأمين بمطالبة المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية بتحمل ما دفعته شركة التأمين من مصروفات، ويمكن لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي القيام بالتسوية لغرض تحصيل هذا التعويض بموجب تفويض خطي من شركة التأمين.

المادة (19) : تقوم شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بإنهاء إجراءات التعويض ضمن الحدود التي تلتزم بها شركة التأمين في توفير الخدمات غير المشمولة بنظام التأمينات الاجتماعية، وإذا قامت المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية بتقديم خدمات صحية لشخص يرتبط بعقد تأمين مع شركة تأمين على الرغم من كون الأخيرة ملزمة بتوفير تلك الخدمات فإن شركة التأمين تلتزم بتعويض المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية عن المصروفات التي نشأت في هذا الصدد.

المادة (20) : تقوم شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بالتأكد من قيام كل مستفيد ينتفع بخدمات طبية بدفع مبلغ الاقتطاع و التحمل بموجب سند استلام صادر عن مقدم الخدمة، وذلك حسبما هو موضح في الوثيقة عدا في الحالات الإسعافية والتنويم. كما لا يجوز لمقدم الخدمة الطبية التنازل عن مبلغ المشاركة في الدفع حسب نوع الوثيقة، كما يجب على شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بالإبلاغ عن أي مقدم خدمة يخالف ذلك.
المادة (21) : تلتزم شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي المؤهلة بما يلي:

1. التقيد بالتغطية التأمينية والمنافع حسب وثيقة الضمان الصحي.
2. إبرام عقد إدارة خدمات المطالبات الطبية مع أي من شركات التأمين الصحي المؤهلة ومقدمي الخدمات الصحية المعتمدين من المجلس لأغراض إدارة وتسوية المطالبات الطبية فقط.
3. تقديم الخدمات وفقاً للمعايير المهنية والأخلاقية المقبولة عامة، التي تتفق والأساليب الطبية الحديثة المقبولة والمتعارف عليها مع الأخذ بعين الاعتبار ما يتحقق من تقدم في مجال الطب، ولا يجوز لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي إدارة خدمات لا تتوافق مع ما أشير إليه أعلاه.
4. أن تكون الإجراءات الطبية مقصورة على ما تتطلبه حاجة العلاج الضرورية لإنجاز المهمة.
5. التقيد بالإجراءات المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية الصادرة عن مجلس الخدمات الصحية عند قيام شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بمراجعة المستندات والسجلات ذات العلاقة بالتعويضات الناشئة في شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة والمتعاقدة مع شركات التأمين المؤهلة.
6. تنهي شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي أي خلاف قد ينشأ بينها وبين أطراف التعاقد بشأن أي مطالبة طبية خلال (30 يوم كحد أقصى) من تاريخ استحقاق المطالبة بشرط عدم تأثر توفير الخدمة للمؤمن عليهم ويمكن الرجوع إلى الأمانة العامة خلال هذه الفترة (و/أو) في أي وقت.
7. التقيد بإجراءات الحذف والإضافة والإلغاء للمؤمن عليهم من قبل شركات التأمين، مع مراعاة ما يصدر عن المجلس من تعليمات وقرارات بهذا الشأن.

المادة (22) : تنتهي التزامات شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بنهاية (و/أو) فسخ عقد إدارة خدمات المطالبات الطبية، (و/أو) بنهاية التغطية التأمينية مع ضرورة تسوية جميع المطالبات والوصول إلى تسوية نهائية حتى بعد نهاية التغطية التأمينية حسبما ورد في نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية وأحكام هذه اللائحة.

[مشاهدة الروابط متاحة فقط لأعضاء المنتدى .. ]