التاريخ :
الموافق :
مخالصة وإقرار باستلام جميع المستحقات النظامية

استلمت أنا الموقع أدناه / الجنسية
بموجب إثبات ( أحوال / إقامة / جواز سفر ) رقم
صادرة من بتاريخ / / جوال :
أيميل خاص : بداية عملي من تاريخ : / / 200
حتى تاريخ ترك العمل بتاريخ / / 200آخر مسمى وظيفة

بأنني استلمت كافة مستحقاتي النظامية من الأجور والأجور الإضافية وبدلات الأجازة ومكافأة نهاية الخدمة حسب نظام العمل والعمال السعودي من >>>>>>>>>>>>>>>منذ بداية عملي بتاريخ : / / 200 لديهم وحتى تاريخ ترك العمل بتاريخ / / 200 , وأنني بالتوقيع على هذا الإقرار أخلي طرفها , من أية مستحقات تتعلق بي , كما أسقط أية دعاوى أو قضايا أو منازعات لدى أية جهة كانت حالاً أو سابقاً , تتعلق بعملي لديها , كما أتعهد بعدم المنازعة أمام أية جهة كانت مستقبلاً , فيما يتعلق بانتهاء عملي لدى الشركة أو فيما يتعلق بالحصول على رواتبي ومستحقاتي النظامية كما أقر بأنني وقعت على هذا الإقرار بمحض إرادتي واختياري الكاملين دون ضغط أو إكراه من أحد .وهذا إقرار وتعهد مني بما ورد أعلاه ,,,, والله الخير الشاهدين
وبناء على ذلك ابر <<<<<<<<<<< براءة كاملة وشاملة.
رقم الشيك أو الإيداع : اسم البنك :
المبلغ ( ) حروف : ................................................... .................................................. .
المقر بما فيه الاسم :
التوقيع : التاريخ :
الموارد البشرية الإدارة المالية :
 الاسم : الاسم
التاريخ :
الموافق :