هذا المقياس يصنف من مقاييس الورقة والقلم..يحتوي على خمسين سؤال
وتكون الاجابة عليها اما (صحيحة) او (خطأ)...
ومن ثم نحسب عدد الاجابات الصحيحة ونقارنها بالنتائج التالية:
(0-16) قلق منخفض جدا.
(17-19) قلق منخفض.
(20-24) قلق متوسط.
(25-29) قلق فوق المتوسط.
(30-34) قلق شديد.
(35-50) قلق عالي جدا.
((مع العلم ان القلق المنخفض له تأثيرات سلبية في جعل الفرد متبلد حسيا ولا تستثيره المثيرات الطبيعية....وعلى نقيضه صاحب القلق المرتفع الذي يعيق القلق ادائه في حياته بشكل عام ..وبما ان الانسان يجب ان لايخلو من القلق الطبيعي < الايجابي> الذي يدفعه للانجاز فان القلق المتوسط هو مايمكن ان يحقق ذالك....
والاسئلة هي كالتالي:

1- نومي مضطرب ومتقطع.

2- مرت بي اوقات لم استطع خلالها النوم بسبب القلق.

3- اعتقد انني اكثر عصبية من معظم الناس.

4-مخاوفي قليلة مقارنة باصدقائي .

5- تنتابني احلام مزعجة(كوابيس) كل عدة ليالي.

6- لدي متاعب احيانا في معدتي.

7- غالبا ما الاحظ ان يداي ترتجفان عندما احاول القيام بعمل ما.

8-اعاني احيانا من نوبات اسهال.

9- تثير قلقلي امور العمل والمال.

10-تصيبني نوبات من الغثيان(غمامات النفس).

11- كثيرا ما اخشى ان يحمر وجهي خجلا.

12-اشعر بالجوع في كل الاوقات تقريبا.

13-اثق في نفسي كثيرا.

14-اتعب بسرعة.

15- يجعلني الانتظار عصبيا.

16- اشعر بالاثارة الى درجة ان النوم يتعذر علي.

17-عادة ما اكون هادئا.

18- تمر بي فترات من عدم الاستقرار لدرجة انني لا استطيع الجلوس طويلا في مقعدي.

19- لا اشعر بالسعادة معظم الوقت.

20- من السهل ان اركز ذهني في عمل ما.

21- اشعر بالقلق على شيء ما او شخص ما طوال الوقت تقريبا.

22- اتهيب الازمات والشدائد.

23- الود ان اصبح سعيدا كما يبدو الاخرين.

24- كثيرا ما اجد نفسي قلقا على شيء ما .

25-اشعر احيانا وبشكل مؤكد انه لا فائدة لي .

26- اشعر احيانا انني اتمزق.

27-اعرق بسهولة حتى في الايام الباردة.

28-الحياة صعبة بالنسبة لي في اغلب الاوقات.

29- يقلقني ما يحتمل ان اقابله من سوء الحظ.

30- انني حساس بنفسي لدرجة غير عادية.

31- لاحظت ان قلبي يخفق بسرعة واحيانا تتهيج انفاسي.

32- ابكي بسهولة.

33- خشيت اشياء او اشخاص اعرف انهم لا يستطيعون ايذائي.

34- ادي قابلية للتأثر بالاحداث تأثرا شديدا.

35-كثيرا ما اصاب بالصداع.

36-لابد ان اعرف بأنني شعرت بالقلق على اشياء لا قيمة لها.

37- لا استطيع ان اركز تفكيري في شيء واحد.

38- ارتبك بسهولة.

39- اعتقد احيانا انني لا اصلح بالمرة.

40- انا شخص متوتر جدا.

41- ارتبك احيانا بدرجة تجعل العرق يتساقط مني بصورة تضايقني .

42- يحمر وجهي خجلا بدرجة اكبر عندما اتحدث مع الاخرين.

43- انا اكثر حساسية من غالبية الناس.

44- مرت بي اوقات شعرت خلالها بتراكم الصعاب بحيث لا استطيع التغلب عليها.

45- اكون متوترا للغاية اثناء القيام بعمل ما.

46- يداي وقدماي باردتان في العادة.

47- احيانا احلم باشياء افضل الاحتفظ بها لنفسي.

48- تنفصني الثقة بالنفس.

49- اصاب احيانا بالامساك.

50- لايحمر وجهي ابدا من الخجل.