|
|
التلميذ(ة) المصاب(ة)
|
المؤسسة: ....................................
|
الاسم والنسب: .................................................. .............................
|
رقم التسجيل: .............................
|
القسم: .................................................. ..
|
العنوان: .................................................. .................................................. .. ...............................................
|
|
|
|
المكلف(ة) بالحراسة:
|
رقم التأجير: ................
|
بصفته(ا): .............................
|
السيد(ة): .................................................. .
|
يصرح للسيد(ة) المدير(ة) أن الحادثة وقعت يوم:
|
بالمكان التالي: .................................................. ....................
|
على الساعة: ................
|
ظروف الحادث: .................................................. .................................................. .......
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. .............................
|
إمضاء المكلف(ة) بالحراسة:
|
|
|
|
شهود الحادث:
|
القسم: ................
|
رقم التسجيل: ................
|
1- الاسم والنسب: .................................................. ..
|
شهادته: .................................................. .................................................. .................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
|
الإمضاء:
|
|
|
القسم: ................
|
رقم التسجيل: ................
|
1- الاسم والنسب: .................................................. ..
|
شهادته: .................................................. .................................................. .................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
|
الإمضاء:
|
|
|
القسم: ................
|
رقم التسجيل: ................
|
1- الاسم والنسب: .................................................. ..
|
شهادته: .................................................. .................................................. .................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
|
الإمضاء:
|
|
|
تقرير رئيس(ة) المؤسسة:
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. .............................
.................................................. .................................................. ...........................
|
بتاريخ: ................ ................
|
حرر في: ............. ................ ...................
|
|
إمضاء رئيس(ة) المؤسسة:
|
|
يرفق التقرير بتصميم يبين مكان وقوع الحادث وموقع المكلف بالحراسة.
|