|  | العبارة | نعم (دائما) | لا (نادرا) | أحيانا | 
| 1. | هل تخرج كلماتك على نحو ما تود في محادثتك |  |  |  | 
| 2. | عندما يوجه إليك سؤال غير واضح هل تسأل صاحبالسؤال أن يشرح ما يعنيه 
 |  |  |  | 
| 3. | عندما تحاول شرح شيء ما هل يتجه مستمعوك إلى تلقينك بكلمات تقولها . |  |  |  | 
| 4. | هل تفترض فيمن تحدثه أن يعرف ما تحاول أن تقوله دون أن تشرح له ما تعنيه |  |  |  | 
| 5. | هل تسأل غيرك عن شعوره إزاء النقطة التي ربما تكون أنت مصدر إبرازها |  |  |  | 
| 6. | هل تجد صعوبة في التحدث إلى الآخرين |  |  |  | 
| 7. | في محادثتك مع شخص أمور تهم كليكما |  |  |  | 
| 8. | هل تجد من الصعب أن تعبر عن آرائك إذا كانت تختلف عن آراء من حولك |  |  |  | 
| 9. | هل تحاول في المحادثة أن تضع نفسك موضع من تحادثه |  |  |  | 
| 10. | في سياق المحادثة هل تحاول أن تتكلم أكثر من الشخص الآخر |  |  |  | 
| 11. | هل تدرك أثر نغمة صوتك على الآخرين |  |  |  | 
| 12. | هل تتحاشى قول شيء تعرف أن نتيجته إيذاء الآخرين أو زيادة الطين بلة |  |  |  | 
| 13. | هل تجد صعوبة في تقبل النقد البناء من الغير |  |  |  | 
| 14. | عندما يؤذي أحدهم شعورك هل تناقش معه الأمر |  |  |  | 
| 15. | هل تعتذر فيما بعد لمن عسى أن تكون قد آذيت شعوره |  |  |  | 
| 16. | هل يزعجك كثيرا أن يختلف أحدا معك |  |  |  | 
| 17. | هل تجد من الصعب أن تفكر بوضوح عندما تكون غاضبا من أحد |  |  |  | 
| 18. | هل تتحاشى الخلاف مع الآخرين خشية غضبهم |  |  |  | 
| 19. | عندما تنشأ مشكلة بينك وبين شخص آخر هل تستطيع مناقشتها دون أن تغضب |  |  |  | 
| 20. | هل أنت راض من طريقتك في تسوية خلافك مع الآخرين |  |  |  | 
| 21. | هل تظل عابسا متجهما فترة طويلة إذا أثارك أحد |  |  |  | 
| 22. | هل تشعر بالحرج الشديد عندما يمدحك أحد |  |  |  | 
| 23. | هل بوسعك عموما أن تثق بالآخرين |  |  |  | 
| 24. | هل تجد صعوبة في مجاملة ومدح الآخرين |  |  |  | 
| 25. | هل تحاول عامدا متعمدا إخفاء أخطاء عن الآخرين |  |  |  | 
| 26. | هل تساعد الآخرين على فهمك بأن توضح ما تفكر وتشعر وتعتقد |  |  |  | 
| 27. | هل من الصعب أن تأتمن الآخرين |  |  |  | 
| 28. | هل تحاول تغيير الموضوع عندما تتناول المناقشة مشاعرك |  |  |  | 
| 29. | في سياق المحادثة هل تدع محدثك ينهي كلامه قبل أن ترد على ما يقول |  |  |  | 
| 30. | هل تلاحظ أنك لا تكون منتبها أثناء محادثة الآخرين |  |  |  | 
| 31. | هل تحاول إطلاقا الاستماع للوصول إلى المعنى المقصود في كلام شخص ما |  |  |  | 
| 32. | هل يبدو على الآخرين أنهم يصغون إليك عندما تتكلم |  |  |  | 
| 33. | في سياق المناقشة هل يصعب عليك أن ترى الأمور من وجهة نظر الآخر |  |  |  | 
| 34. | هل تدعي أنك تستمع إلى الآخرين بينما أنت منصرف عنهمفي واقع الأمر |  |  |  | 
| 35. | في خلال المحادثة هل تستطيع إدراك الفرق بين ما يقوله محدثك وما يشعر به فعلا |  |  |  | 
| 36. | هل تستطيع وأنت تتكلم أن تدرك رد فعل الآخرين إزاء ما تقوله 
 |  |  |  | 
| 37. | هل تشعر أن الآخرين يتمنون لو كنت من طراز آخر من الناس |  |  |  | 
| 38. | هل يفهم الآخرون مشاعرك |  |  |  | 
| 39. | هل يلمح الآخرون إنك تبدو واثقا من صواب رأيك |  |  |  | 
| 40. | هل تعترف بخطئك عندما تعلم أنك مخطئ في أمر ما |  |  |  |