الموضوع: موسوعة التأمينات الاجتماعية المصرية

مادة 59
يراعي في حالة تعديل نسبة العجز عند إعادة الفحص الطبي وفقاً لحكم المادة (58) القواعد الآتية:
إذا كان المؤمن عليه صاحب معاش يعدل معاش العجز اعتبارا من أو الشهر التالي لثبوت درجة العجز الأخير أو يوقف تبعا لما يتضح من إعادة الفحص الطبي وذلك وفقاً لما يطرأ علي درجة العجز زيادة أو نقصا وإذا نقصت درجة العجز عن 35 % أوقف صرف المعاش نهائياً ويمنح المصاب تعويضاً من دفعة واحدة وفقاً لأحكام المادة (35)
إذا كان المؤمن عليه قد سبق أن عوض عن درجة العجز الثانية تعويضاً من دفعة واحدة يراعي ما يأتى :
إذا كانت درجة العجز المقدرة عند إعادة الفحص تزيد علي الدرجة المقدرة من قبل وتقل عن 35 % استحق المصاب تعويضاً محسوبا علي أساس النسبة الأخيرة عند ثبوت العجز في المرة الأولي مخصوماً منه التعويض السابق صرفه ولا يترتب علي نقصان نسبة العجز عن النسبة المقررة من قبل أية آثار.
إذا كانت درجة العجز المقدرة عند إعادة الفحص تبلغ 35 % أو أكثر استحق المصاب معاش العجز محسوباً وفقاً لأحكام المادة (52) علي أساس الأجر عند ثبوت العجز في المرة الأولي ويصرف إليه هذا المعاش اعتباراً من أول الشهر التالي لتاريخ ثبوت درجة العجز الأخيرة مخصوماً منه الفرق بين التعويض السابق صرفه إليه وقيمة المعاش بافتراض استحقاقه له علي أساس درجة العجز المقدرة في المرة القادمة وذلك في الحدود المشار إليها في المادة (144).
إذا ما تم إعادة الفصح الطبي وكان هناك تعديل لنسبة العجز فإنه يجب مراعاة القواعد الآتية:
المؤمن عليه صاحب المعاش فإنه يتم تعديل معاش العجز أو يوقف نهائياً نظراً لتغير حالة المصاب ودرجة العجز سواء إلي الزيادة عن النسبة السابقة أو إلي زوال هذا العجز مع الرعاية والعلاج فإن المعاش يوقف أو يزداد تبعاً لدرجة العجز الجديد وذلك من بداية أول الشهر التالي لثبوت حالة العجز الأخيرة ونسبته فإذا ما كانت درجة العجز الأخير في زيادة وفاقت المعدل لها عن 35 % فإنها تعتبر درجة زائدة ويوقف صرف المعاش ويمنح المصاب تعويضاً من دفعة واحدة كما هو وارد بالمادة (35).
إذا كانت درجة العجز الأخيرة الذي عدلت بناء علي إعادة الفحص الطبي تزيد علي نسبة العجز التي تم تقديرها قبل هذا الفحص ولكنها تقل عن 35 % فإنه يصرف للمصاب تعويضاً علي أساس درجة العجز الأخيرة مع استحقاقه للأجر الذي يتقاضاه ويتم خصم هذا التعويض من الأجر. فإذا كان هناك نقص في درجة العجز عن المرة الأولي فإن ذلك لا يترتب عليه أي آثار مادية أو نقصان في المعاش أو صرف تعويضات.
إذا كانت درجة العجز في المرة الثانية بعد الفحص الطبي تبلغ 35 % أو تزيد عنها فإن المؤمن عليه يستحق معاش العجز محسوب علي أساس المادة (52) أي أنه يستحق معاش يساوي نسبة هذا العجز متي كان هذا العجز يؤدي إلي إنهاء خدمة العامل وليس في مقدوره العمل في مجال آخر وأن يكون صاحب العمل لا يوجد لديه عمل آخر لهذا المصاب ويصرف المعاش السابق ذكره بداية من أول الشهر التالي لتاريخ ثبوت تحقق درجة العجز الأخيرة مع خصم الفرق بين التعويض الذي صرفه المصاب من قبل وبين قيمة المعاش الحالية علي فرض أنه استحق هذا المعاش بناء علي درجة العجز الأولي ومع مراعاة أحكام المادة (144).


مادة 60
يوقف صرف معاش العجز اعتباراً من أول الشهر التالي للتاريخ المحدد لإعادة الفحص الطبي وذلك إذا لم يتقدم صاحبه لإعادة الفحص الذى تطلبه جهة العلاج أو الهيئة المختصة فى الموعد الذى تخطره به. ويستمر وقف صرف المعاش إلى أن يتقدم صاحبه لإعادة الفحص فإذا أسفرت إعادة الفحص عن نقصان درجة العجز عن النسبة السابق تقديرها إعتبرت النسبة الجديدة أساساً للتسوية إعتباراً من التاريخ الذى كان محدداً لإعادة الفحص الطبى. ويجوز للهيئة المختصة أن تتجاوز عن تخلف المصاب عن إعادة الفحص الطبى إذا قدم أسباباً مقبولة. ويتبع فى صرف المستحق عن مدة الوقف ما تسفر عنه نتيجة إعادة الفحص الطبي.
حالات وقف صرف المعاش وميعاده
إذا لم يتقدم المصاب بعملية الفحص الطبي الذي تحدده جهة العلاج فإنه يوقف صرف المعاش اعتباراً من أول الشهر التالي للتاريخ الذي حددته تلك الجهات لإعادة الفحص وذلك علي اعتبار أن حالة العجز قد زالت وأنه أصبح معافى نهائي ما لم يتقدم هذا المصاب إلي جهة العلاج بعد ذلك لتبرير سبب غيابه وتقديم المستندات الدالة علي ذلك وأن هناك عذر قهري منعه من الحضور والامتثال للفحص الطبي ويتبع في شأن المدة التي تم فيها الوقف اعتماداً علي نتيجة إعادة الفحص الطبي هي التي تحدد عما إذا كان يجب صرف المعاش عن المدة التي تم وقفها فيها أم لا وذلك بناء علي درجة العجز التي قرر في التقرير الجديد والأعذار المقبولة التي يقدمها المصاب.

الفصل الرابع
التحكيــم الطبي

مادة 61
للمؤمن عليه أن يتقدم بطلب إعادة النظر فى قرار جهة العلاج وذلك خلال اسبوع من تاريخ إخطاره بإنتهاء العلاج أو بتاريخ العودة إلى العمل. أو بعدم إصابته بمرض مهنى وخلال شهر من تاريخ اخطاره بعدم ثبوت العجز أو بتقدير نسبته. ويقدم الطلب إلى اليهئة المختصة مرفقاً به الشهادات الطبية المؤيدة لوجهة نظره مع أداء مائة قرش كرسم تحكيم.

الشرح والتعليق

أوجب القانون علي جهة العلاج إخطار العامل المصاب بانتهاء العلاج ودرجة العجز التي نتجت عن ذلك في خلال أسبوع من تاريخ الإخطار وللمصاب الحق في أن يطلب إعادة النظر في تقرير انتهاء العلاج أو نسبة العجز وذلك وفقاً لأحكام التحكيم الطبي ويصير هذا الميعاد أيضاً هو الأسبوع من تاريخ العودة إلي العمل وقد صدر القرار رقم 139 لسنة 1976 بشأن قواعد الإخطار بانتهاء العلاج والعجز وأيام التخلف في حالتي الإصابة والمرض وقد صدر القرار رقم 215 لسنة 1977 بشأن تشكيل لجنة التحكيم الطبي وتنظيم عملها ويتم تقديم الطلب إلي الجهة المختصة مرفقاً بها الشهادات الطبية التي تؤيد وجهة نظره مع سداد رسم قدره 100 قرش كرسم للتحكيم والقرار الصادر من لجنة التحكيم الطبي في اعتراض المصاب نهائي وملزم لأطراف النزاع ولكن ذلك لا يحرم العامل من اللجوء إلي القضاء وهو الحق الأصلي الثابت ما دام هو لم يرغب في التحكيم من بادئ الأمر ولم يلجأ إليه أًصلا.
مادة 62
على الهيئة المختصة إحالة الطلب إلى لجنة تحكيم يصدر بتشكيلها وتنظيم عملها قرار من وزير التأمينات بالاتفاق مع وزير القوى العاملة وعلى الهيئة المختصة إخطار المصاب بقرار التحكيم الطبى بكتاب موصى عليه بعلم الوصول خلال ثلاثة أيام على الأكثر من تاريخ وصول الإخطار إليها ويكون القرار ملزماً لطرفى النزاع. وعليها تنفيذ ما يترتب عليه من التزامات.

الشرح والتعليق

يتقدم العامل بطلب إعادة النظر في تقرير انتهاء العلاج إلي الجهة المختصة وهي بدورها تقوم بإحالة هذا الطلب إلي لجنة تحكيم يصدر بها قرار وزير التأمينات بالاتفاق مع وزير الصحة وهو القرار رقم 215 لسنة 1977 م وبعد الانتهاء من فحص الطلب وتقدير درجة العجز عليها إخطار العامل بهذه النتيجة بكتاب موصى عليه بعلم الوصول وذلك خلال ثلاثة أيام من تاريخ وصول الإخطار إليها ويكون قرارها ملزما لأطراف النزاع وعلي كل طرف تنفيذ الالتزامات التي تقع علي عاتقه نتيجة لهذا القرار

الفصل الخامس
أحكـام عامـة

مادة 63
يلتزم صاحب العمل أو المشرف على العمل بإبلاغ الشركة عن كل حادث يقع لأحد عماله يعجزه عن العمل خلال 48 ساعة من تاريخ تغيبه عن العمل يكون البلاغ مشتملاً على إسم المصاب وعنوانه وموجز عن الحادث وظروفه والعضو المصاب والجهة التى نقل إليها المصاب لعلاجه. يكتفى بمحضر تحقيق إدارى يجرى بمعرفة السلطة المختصة لدى صاحب العمل فى حالة وقوع الحادث داخل دائرة العمل وذلك بالنسبة للمؤمن عليهم العاملين بالجهات المشار إليها بالبند (أ) من المادة (2).

الشرح والتعليق
ألزم القانون وشدد علي صاحب العمل ضرورة إبلاغ الشرطة عن كل حادث يقع لأي من العمال الذين يعملون معه وتحت إشرافه ما دام هذا الحادث يؤدي إلي عدم تمكين العامل من أداء عمله المنوط به وقد حددت لذلك مدة قدرها 48 ساعة من تاريخ وقوع الحادث وبينت مشتملات البلاغ الأساسية وهي اسم المصاب وعنوانه وبيان مختصر عن الحادث والظروف والأسباب التي أدت إلي وقوعه وعما إذا كانت بهذا العامل إصابات خطيرة أو عاهات في أي من أعضاء جسمه ويجب تحديدها في البلاغ وهل هناك إسعافات أولية قد تمت له أو أن حالته خطيرة واستدعي الأمر إلي نقله إلي المستشفي فيجب تحديد كذلك اسم المستشفي التي يعالج بها المصاب كل ذلك ينطبق علي الحالتين المنصوص عليهما في المادة (2) بند (ب، ج) ولكن بالنسبة للبند (أ) من ذات المادة المذكورة فقد اكتفي المشرع بأن يتم عمل تحقيق إداري بالنسبة لهؤلاء الخاضعين لهذا البند وهم العاملون المدنيون بالدولة والهيئات العامة والمؤسسات العامة والوحدات الاقتصادية التابعة لأي من هذه الجهات وغيرها من الوحدات الاقتصادية بالقطاع العام نظراً لأنه يوجد بهذه المؤسسات قسم للشئون القانونية والتي تختص بالتحقيق في جميع المخالفات التي تقع من العاملين وكذلك الإصابات والحوادث واشترط المشرع أن تكون الإصابة قد وقعت داخل نطاق وحدود العمل أما الحوادث التي تقع خارج نطاق العمل بالنسبة لهؤلاء فإن جهات الشرطة هي التي تختص بالتحقيق فيها وإبداء الأسباب والمبررات.

مادة 64
تجري الجهة القائمة بأعمال التحقيق تحقيقاً من صورتين في كل بلاغ مبين في التحقيق ظروف الحادث بالتفصيل وأقوال الشهود إن وجدوا كما يوضح بصفة خاصة ما إذا كان الحادث نتيجة عمد أو سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب طبقاً لأحكام لمادة (57) وبين فيه كذلك أقوال صاحب العمل أو مندوبه وأقوال المصاب إذا سمحت حالته بذلك.. وعلي هذه الجهة موافاة الهيئة المختصة بصورة من التحقيق ولهذه الهيئة طلب استكمال التحقيق إذا رأت محلاً لذلك.

الشرح والتعليق

لقد حددت هذه المادة الإجراءات التي يجب علي الجهة القائمة المشرفة علي أعمال التحقيق اتباعها علي أن يكون محضر التحقيق من صورتين عن كل بلاغ ويجب أن يكون مضمون التحقيق شاملاً لأقوال المصاب وشهادة الشهود وإن كان هناك مجال لذلك وكل الظروف والتفاصيل التي أدت إلي وقوع الحادث واستنتاج من ذلك عما إذا كان هذا الحادث قد وقع بتعمد من المصاب أم أنه وقع قصد إرادته ودون رغم منه لأن وقوع الحادث بتدخل المصاب يحرمه من تعويض الأجر والتعويض الذي يستحقه عن تلك الإصابة كما هو وارد في نص المادة 57 أما إذا ثبت أن ذلك دون قصد فإن المصاب يصرف له تلك المستحقات دون نقصان منها وبعد الانتهاء من التحقيق فعلى جهة القائمة به توافي الهيئة المختصة بالتأمين بصورة من هذا التحقيق وبالنتيجة التي توصلت إليها تلك التحقيقات وعلي الهيئة المختصة إذا رأت مجال لاستكمال التحقيق أجاز لها القانون استكمالها من جانبها.

مادة 65
علي صاحب العمل أن يقدم الإسعافات الأولية للمصاب ولو لم تمنع الإصابة من مباشرة عمله. وعلي صاحب العمل الذي يستخدم أحد المؤمن عليهم بالبند (ب، ج) من المادة (2) أو المشرف علي العمل إخطار الهيئة المختصة علي النموذج الذي أعده لهذا الغرض عن كل إصابة عمل تقع بين عماله فور وقوعها وأن يسلم المصاب عند نقله لمكان العلاج أو لمرافقه صورة من هذا الإخطار.

الشرح والتعليق

وضع القانون التزامات علي صاحب العمل يجب عليه القيام بها في حالة وقوع إصابة لأي عامل حتى ولو كانت هذه الإصابة بسيطة ولا تمنعه من أداء عمله فيجب علي صاحب العمل أن يقدم لهذا المصاب الإسعافات الأولية حيث أنه يجب أن يكون لدي كل مصلحة عمل بعض الأدوية والمعدات الأولية اللازمة لإسعاف أي مصاب و صاحب العمل أن يخطر الهيئة المختصة بالتأمين علي العامل بالنموذج المخصوص للإصابات عن الإصابة التي وقعت للعامل وبيان ظروفها وملابستها وإذا استدع الأمر نقل العامل إلي المستشفي فعليه تسليمه صورة من هذا الإخطار. هذه الالتزامات لا تطبق إلا علي العاملين الواردين في البندين (ب، ج) من المادة (2) فقط دون غيرهم.
مادة 66
تلتزم الجهة المختصة بجميع الحقوق المقررة وفقاً لأحكام هذا الباب حتى ولو كانت الإصابة تقتضي مسئولية شخص آخر خلاف صاحب العمل دون إخلال بما يكون للمؤمن عليه من حق قبل الشخص المسئول.

الشرح والتعليق

علي الجهة المختصة بالتأمين صرف مستحقات العامل المصاب حتى ولو كان هناك شخص أجنبي مسئول عن الإصابة في مواجهة العامل حيث لا تأثير لذلك علي صرف جميع مستحقات العامل لدي صاحب العمل والهيئة المختصة بالتأمين عليه ويجوز الجمع بين التعويضيين المستحقين من الهيئة العامة للتأمين والمعاشات والشخص المسئول عن تلك الإصابة للعامل.

مادة 67
تلتزم لجهة المختصة بالحقوق التي يكفلها هذا الباب لمدة سنة ميلادية من تاريخ انتهاء خدمة المؤمن عليه وذلك إذا ظهرت عليه أعراض مرض مهني خلالها سواء كان بلا عمل أو كان يعمل في صناعة لا ينشأ عنها هذا المرض.

الشرح والتعليق
تقوم الجهة المختصة بالتأمين علي العامل بسداد كافة الحقوق المالية للمؤمن عليه وذلك لمدة حددها القانون بسنة ميلادية تبدأ من تاريخ انتهاء خدمة المؤمن عليه حيث أن المشرع اشترط أن يظهر علي العامل مرض مهني خلال تلك السنة سواء كان هذا المؤمن عليه لا يعمل ويكتفي بالمبالغ التي يقتضيها من تلك الهيئة أن كان يعمل في مهنة لا تؤدي علي الإطلاق إلي وقوع مثل هذا المرض الذي تعرض له المؤمن عليه أي أن يكون هذا المرض ليس بسبب العمل الذي يعمل فيه العامل وإلا امتنعت الهيئة عن سداد تلك ا لمستحقات المالية للمؤمن عليه.

مادة 68
لا يجوز للمصاب أو المستحقين عنه التمسك ضد الهيئة المختصة بالتعويضات التي تستحق عن الإصابة طبقاً لأي قانون آخر. كما لا يجوز لهم ذلك أيضاً بالنسبة لصاحب العمل إلا إذا كانت الإصابة قد نشأت عن خطأ من جانبه.

الشرح والتعليق

اشترط المشرع علي المؤمن عليه المصاب بعدم القيام برفع أي منازعات تعويضية ضد الهيئة تكون واردة وناتجة ووثيقة الصلة بالإصابة وذلك طبقاً لإجراءات أي قانون آخر خلاف هذا القانون ويتوافر هذا الشرط أيضاً في حق صاحب العمل الذي وقعت الإصابة في مكان عمله ما دام هو لم يكن سبب من أسباب الإصابة أو أن الإصابة قد وقعت بخطأ شخص من جانبه وتتحقق المسئولية الشخصية لصاحب العمل ما دام هو قد تدخل بفعله في وقوع الإصابة وتلتزم قبل المؤمن عليه أو المستحقين من الورثة بالتعويضات الواردة في هذا القانون والقوانين الأخرى المدنية.


مادة 69
لا ينتفع المؤمن عليه بأحكام العلاج والرعاية الطبية وتعويض الأجر طوال مدة إعارته أو انتدابه خارج البلاد.

الشرح والتعليق

لا يستفيد من أحكام العلاج والرعاية الطبية المنتدب أو المعار إلي خارج البلاد وكذلك من تعويض الأجر طوال المدة التي يقضيها في الخارج حيث أنه يكون في حالة شبه انقطاع عن العمل وأي إصابات تحدث له أو حوادث تلتزم تلك الجهات التي يعمل بها بالقيام بعلاجه وتعويضه عن تلك الحوادث والغرض من هذا الشرط هو منع الازدواجية في استحقاق التعويضات والحقوق المالية للمؤمن عليه من الجهة المعار إليها والجهة التي كان يعمل بها في بلده قبل السفر.

مادة 70
لوزير التأمينات بقرار يصدره بناء علي اقتراح مجلس الإدارة تعديل الجدول رقم (1) المرافق بإضافة حالات جديدة إليه ويسرى هذا التعديل على الوقائع السابقة لصدوره مع عدم صرف فروق مالية عن الفترة السابقة علي التعديل.

الشرح والتعليق

أجازت هذه المادة لوزير التأمينات بناء علي عرض اقتراحات يراها مجلس الإدارة أنها نافعة للمؤمن عليهم أن يصدر قرار بتعديل بعض الحالات في الجدول رقم (1) المرافق لهذا القانون وذلك بإضافة حالات جديدة إليه لم تكن موجودة من قبل وأصبحت بفعل وتغير ظروف العمل والحياة قائمة ويكون لهذا القرار الحق في السريان بأثر رجعي علي الوقائع السابقة صدوره دون صرف الفروق المالية عن تلك الفترة التي سبقت صدور القرار ولعل هذا القرار يكون فيه بعض التناقض والتمييز بين الحالات التي كانت معاملة أصلاً بالقرارات والقوانين السابقة علي تلك التي يحددها هذا القرار من حيث تطبيقه علي الحالات السابقة علي صدوره دون صرف المستحقات والفروق المالية فلماذا يطبق إذا عليها ؟

مادة 71
يجمع المؤمن عليه أو صاحب المعاش أو المستحقون بين المعاشات المقررة في تأمين إصابات العمل وبين الأجر أو بين الحقوق الأخرى المقررة بهذا القانون وفقاً لما يأتى :
- يجمع المؤمن عليه بين معاش الإصابة وبين أجره بدون حدود
- يجمع المؤمن عليه بين معاش الإصابة وتعويض البطالة عند توافر شروط استحقاقه بدون حدود
- يجمع المؤمن عليه أو صاحب المعاش أو المستحقون بين معاش الإصابة والمعاش المنصوص عليه في تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة وذلك بما لا يجاوز أجر تسوية المعاش أو الأجر الأكبر الذي سوى علي أساسه أي المعاشين محسوباً وفقاً لأحكام هذا القانون بحسب الأحوال وبما لا يجاوز الحد الأقصى المنصوص عليه في المادة (20) بالنسبة إلي مجموع المعاشين عن الأجر – وبالنسبة إلي معاش الأجر المتغير يتعين ألا يجاوز مجموع المعاشين الحد الأقصى النسبي لمعاش أقصى أجر اشتراك متغير وذلك مع عدم الإخلال بحكم الفقرة الخامسة من المادة (40).
- يجمع صاحب المعاش وفقاً لقوانين التأمين والمعاشات للقوات المسلحة بين معاشه الأساسي والإضافي وفقاً لهذه القوانين وبين معاش الإصابة عن الأجر الأساسي والأجر المتغير المشار إليه في البند السابق بما لا يجاوز الحد الأقصى للجمع بين معاش الأجر الأساسي والأجر لمتغير ووفقاً لأحكام هذا القانون.
- معاش الأجر الثابت :
الشرح والتعليق

لم يمنع القانون المؤمن عليه أو صاحب المعاش من الجمع بين المعاشات المقررة عن إصابة العمل وبين الأجر وتلك الحقوق الأخرى الواردة في هذا القانون وهي:
- الجمع بين معاش الإصابة وبين الأجر بدون حد أقصى لهاذ المعاش.
- الجمع بين المعاش المستحق والناتج عن الإصابة وبين تعويض البطالة متي توافرت في هذا الشخص شروط الاستحقاق وذلك بدون حد أقصى.
- يجوز الجمع بالنسبة للمؤمن عليه أو المستحقون للمعاش بين معاش الإصابة وبين المعاشات الأخرى الواردة في القانون وهي تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة وذلك في حدود الأجر الذي تم علي أساسه تسوية المعاش أو الأجر الأكبر الذي يتم تسوية إحدى المعاشين بناء عليه كل ذلك مشروط بالا يتجاوز هذا الحد المبالغ المشار إليها في المادة (20) بالنسبة إلي المجموع النهائي للمعاشين عن الأجر الأساسي.

معاش الأجر المتغير
بالنسبة لهذا المعاش يجب ألا يزيد مجموع المعاشين عن الحد الأقصى لمعاش أكبر أجر متغير حصل عليه المؤمن عليه وتتحقق هذه الحدود القصوى بالتأكيد بالنسبة لآخر أجر حصل عليه العامل من العمل. وذلك مع الوضع في الاعتبار الحدود التي رسمتها الفقرة الخامسة من المادة (40) ولقد حددت هذه الفقرة النسبة المئوية لمجموع ا لمعاشين بما لا يجاوز 80 % لأجر الاشتراك الأساسي والأجر المتغير.
القوات المسلحة : أجاز القانون لأفراد القوات المسلحة الجميع بين المعاش الأساسي والإضافي وذلك طبقاً لقوانين التأمين والمعاشات للقوات المسلحة وبين معاش الإصابة وذلك بالنسبة للأجر الأساسي والمتغير وهذا في حدود الحد الأقصى في الجمع بين المعاشين الأساسي والمتغير وفقاً للأحكام الواردة في البند السابق في تحديد النسبة المئوية الواردة في الفقرة الخامسة من المادة (40) من هذا القانون في حدود 80 % من مجموع الأجرين.