الموضوع: موسوعة التأمينات الاجتماعية المصرية

الباب الرابع *4
في
تـــأميـن المـرض

الفصل الأول
التمويل ومجال التطبيق

مادة 72
يمول تأمين المرض مما يأتى :
الاشتراكات الشهرية وتشمل
حصة صاحب العمل وتقدر علي النحو التالي:
3% من أجور المؤمن عليهم بالجهاز الإداري للدولة والهيئات العامة والمؤسسات العامة والوحدات الاقتصادية التابعة لأي من هذه الجهات والوحدات الاقتصادية الأخرى بالقطاع العام وذلك للعلاج والرعاية الطبية. وتلتزم هذه الجهات بأداء تعويض الأجر ومصاريف الانتقال المنصوص عليها في هذا الباب.
4 % من أجور المؤمن عليهم المنصوص عليهم بالبندين (ب، ج) من المادة (2) توزع علي الوجه الآتى :
3 % للعلاج والرعاية الطبية
1 % لأداء تعويض الأجر ومصاريف الانتقال ويجوز لوزير التأمينات أن يعفي صاحب العمل عن أداء هذا الاشتراك مقابل التزامه بأداء الحقوق المذكورة.
حصة المؤمن عليهم علي النحر التالي
1 % من الأجور بالنسبة للعاملين
1 % من المعاش بالنسبة لأصحاب المعاشات الذين يطلبون الانتفاع بأحكام العلاج والرعاية الطبية الواردة في هذا الباب. ويجوز لصاحب العمل علاج المريض ورعايته طبياً وفقاً لأحكام هذا الباب بتصريح من الهيئة العامة للتأمين الصحي وفقاً للشروط والأوضاع التي يتضمنها القرار المنصوص عليه بالمادة (48) وذلك مقابل تخفيض نسبة الاشتراكات المخصصة للعلاج والرعاية الطبية إلي 1 % من أجور المؤمن عليهم وفي هذه الحالة تكون الاشتراكات المنصوص عليها في (أ) من عن البند (2) من المادة (83) بهذا القدر.
الموارد المالية التي تمول حالة تأمين المرض :
الاشتراكات الشهرية التي يؤديها صاحب العمل عن المؤمن عليهم الذين يعملون لديه وهي موزعة بنسب معينة ومحددة في القانون علي حسب العمل الذي يقوم به والبنود الواردة في المادة (2) من هذا القانون وهي علي النحو الآتي: -

أولاً
بالنسبة للمؤمن عليه من العاملين بالجهاز الإداري للدولة والهيئات العامة والمؤسسات العامة والوحدات الاقتصادية التابعة لأي من هذه الوحدات تكون النسبة المحددة هي 3 % من أجر هؤلاء العاملين وذلك للرعاية والرعاية الطبية وإلي جانب قيام تلك الجهات المذكورة بأداء تعويض الأجر والمصاريف التي نص عليها هذا القانون وهذه المصاريف هي مصاريف انتقال المؤمن عليه من محل الإقامة إلي مكان العلاج سواء كانت خارج المدينة التي يقيم فيها أو بداخلها إذا قرر الطبيب المعالج أن حالة المصاب لا تسمح له الانتقال في الوسائل العادية فيجب توفير وسيلة مناسبة وخاصة للانتقال إلي حيث العلاج.

ثانياً
بالنسبة للمؤمن عليهم المنصوص عليهم في البندين (ب، ج) من المادة (2) وهم العاملون الخاضعون لأحكام قانون العمل المشتغلون بالأعمال المتعلقة بخدمة المنازل فيما عدا من يعمل منهم داخل المنازل الخاصة الذين يصدر بتحريرهم قرار من وزير التأمينات الاجتماعية حدد القانون نسبة هؤلاء بـ 4 % من أجورهم إلي أن هذه النسبة توزع طبقاً للجدول الآتي : 3 % تحت بند العلاج والرعاية الطبية – 1 % لأداء تعويض الأجر ومصاريف الانتقال وقد أعطي القانون الحق لوزير التأمينات أن يعفي صاحب العمل من هذه الاشتراكات علي أن يقوم بأداء باقي الحقوق التي ذكرها القانون.
الاشتراكات التي يؤديها المؤمن عليهم: - وهي موزعة بنسب معنية ومحددة في القانون علي النحو التالى :
أولاً : يلتزم المؤمن عليهم من العاملين بأداء نسبة 1% من أجورهم
ثانياً : بالنسبة لأصحاب المعاشات الذين يطلبوا الانتفاع بأحكام العلاج والرعاية الطبية الخاصة بهذا القانون عليهم أداء مقابل ذلك بنسبة 1 % من المعاش الذي يستحقونه.

الاستثناء
لرب العمل الحق في علاج المريض ورعايته الصحية وذلك إذا صرحت له الهيئة العامة للتأمين الصحي بذلك وما دام صاحب العمل لديه من الإمكانيات الصحية التي تجعله يرعى المريض بأحسن حال ومتى كانت هذه الدرجة العلاجية لصاحب العمل أرقي حالاً من الدرجة التأمينية ويكون هو المتحمل لهذه النفقات مقابل أن تخفض له الهيئة التأمينية بنسبة الاشتراكات المخصصة لهذا الغرض إلي 1 % من أجور المؤمن عليهم بدلاً من النسبة السابق ذكرها.

مادة 73
تسري أحكام هذا الباب تدريجيا علي العاملين لدي أصحاب الأعمال الذين يصدر بتحديدهم قرار من وزير الصحة وذلك دون الإخلال بحقوق المؤمن عليهم الذين انتفعوا بالتأمين الصحي وفقاً لأحكام القانون رقم 63 لسنة 1964 أو القانون أو القانون رقم 75 لسنة 1964 المشار إليهما.


الشرح والتعليق
أخضع المشرع بعض العاملين الذي يصدر وزير الصحة قرارا بتحديدهم والمنتفعين بالتأمين الصحي لأحكام هذا القانون من حيث النسب التي يؤدونها والاشتراكات الواجبة عليهم للهيئات وذلك في حدود القوانين الصادرة قبل هذا القانون وبالمعني المفهوم هو أن يسري أحكام هذا القانون على العاملين الذين يحددهم وزير الصحة والمنتفعين بالتأمين الصحي الوارد فى القوانين السابقة وهي القانون رقم 63 لسنة 1964 والقانون رقم 75 لسنة 1964 م من حيث الرعاية الصحية ومقدار الحصص التي يؤدونها إلي الهيئة التأمينية مقابل الانتفاع بالعلاج والرعاية الصحية.

مادة 74
تسري أحكام العلاج والرعاية الطبية المنصوص عليها في هذا الباب علي أصحاب المعاشات إذا طلبوا الانتفاع بها في تاريخ تقديم طلب صرف المعاش.
ولأصحاب المعاشات ممن انتهت خدمتهم حتى أول يوليو 1981 حق في إبداء الرغبة في الانتفاع بأحكام تأمين المرض خلال سنة تبدأ من التاريخ المشار إليه ويسري هذا الحكم علي من تتوافر في شأنهم إحدى حالات استحقاق المعاش من المؤمن عليهم خلال ستة أشهر من التاريخ المشار إليه.
ولا يجوز في جميع الأحوال لصاحب المعاش الذي طلب الانتفاع بالأحكام المشار إليها أن يعدل عن طلبه

الشرح والتعليق
علي أصحاب المعاشات الذين يريدون الانتفاع بأحكام الرعاية الصحية والعلاجية الواردة في المواد السابقة أن يتقدموا بطلب بذلك في الوقت الذي يطلبون فيه صرف معاشهم هذا بالنسبة لأصحاب المعاشات الجدد أما بالنسبة لأصحاب المعاشات القدامى الذين انتهت خدمتهم في أو يوليو 1981 م لهم الحق في إبداء الرغبة في الانتفاع بالرعاية الصحية والعلاجية وذلك خلال سنة تبدأ من هذا التاريخ ولا يجوز بأي حال من الأحوال لصاحب المعاش الذي طلب الانتفاع بالأحكام المشار إليها أن يعدل عن طلبه.

مادة 75
يجوز لرئيس مجلس الوزراء بناء علي اقتراح وزير التأمينات وبعد الاتفاق مع وزير الصحة أن يصدر بسريان أحكام هذا التأمين علي زوج المؤمن عليه أ صاحب المعاش ومن يعولهم من أولاده. ويبين هذا القرار شروط وأوضاع الانتفاع بهذا التأمين وتحديد نسبة الاشتراك.

الشرح والتعليق
يحق لرئيس مجلس الوزراء بناء علي اقتراح من وزير التأمينات ووزير الصحة أن يصدر قرار بسريان أحكام قانون التأمين والمعاشات علي زوج المؤمن عليها أو صاحب المعاش ومن يعولهم من الأولاد مع بيان الشروط اللازمة للانتفاع بهذا التأمين وتحديد نسب الاشتراك.

مادة 76
يشترط لانتفاع المريض بمزايا هذا التأمين أن يكون مشتركاً فيه لمدة ثلاثة أشهر متصلة أو ستة أشهر متقطعة بحيث يكون الشهران الأخيران متصلين ويدخل في حساب هذه المدة مدد انتفاعه بمزايا العلاج التي يقدمها صاحب العمل علي نفقته.
ولا يسري الشرط المنصوص عليه في الفقرة السابقة بالنسبة للمؤمن عليهم العاملين بالجهاز الإداري للدولة والهيئات العامة والمؤسسات العامة والوحدات الاقتصادية التابعة لها وغيرها من الوحدات الاقتصادية بالقطاع العام كما لا تسري في شأن أصحاب المعاشات.

الشرح والتعليق

وضعت هذه المادة شروطاً حتى يستطيع المريض الانتفاع بمزايا تأمين المرض حيث يجب أن يكون مشتركاً في هذا النظام لمدة ثلاث شهور متصلة أو في حدود ستة شهور متقطعة بحيث يكون الشهرين الأخيرين متصلين فإذا لم يتوافر هذا الشرط فلا يستطيع المريض الانتفاع بهذه المزايا ويدخل في حساب هذه المدة المدة التي قدمها صاحب العمل علي نفقته الخاصة.


الاستثناء
لا يسري هذا الشرط الوارد في الفقرة ا لسابقة علي العاملين المدنيين بالجهاز الإداري للدولة والهيئات العامة والمؤسسات العامة والوحدات الاقتصادية التابعة لها وغيرها من الوحدات الاقتصادية بالقطاع العام.
كما أنه يخرج من نطاق الحظر والشرط الوارد في الفقرة السابقة أصحاب المعاشات.

مادة 77
يوقف سريان أحكام هذا التأمين خلال المدد الآتية: -
مدة عمل المؤمن عليه لدى جهة لا تخضع لهذا التأمين
مدة التجنيد الإلزامي والاستبقاء والاستدعاء للقوات المسلحة
مدد الإجازات الخاصة والإعارات والإجازات الدراسية والبعثات العلمية التي يقضيها المؤمن عليه خارج البلاد
الشرح والتعليق
لا يسري هذا التأمين في عدة أحوال ومدد حددها القانون كالآتي :
- إذا كان المؤمن عليه يعمل لدي جهة لا تخضع لها النظام من التأمين فإن تلك المدة لا يسري عليها هذا النظام التأميني
- إذا كان الشخص مجند بالقوات المسلحة وما زال يقضي المدة الإلزامية أو كان في حالة إجازة خاصة أو في حالة إعارة أو إجازة دراسية أو في حالة بعثة علمية فهنا تخرج هذه المدة من نظام تأمين المرض إلا أنه صدر القرار رقم 33 لسنة 1998 بحساب مدد الإجازات الخاصة بدون أجر ضمن مدة الاشتراك في التأمين.

الفصل الثاني
الحقوق المالية للمريض

مادة 78
إذا حال المرض بين المؤمن عليه وبين أداء عمله تلتزم الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر وأن تؤدي له خلال فترة مرضه تعويضاً يعادل 75 % من أجره اليومي المسدد عنه الاشتراكات لمدة تسعين يوماً وتزاد بعدها إلي ما يعاد 85 % من الأجر لمذكور ويشترط ألا يقل التعويض في جميع الأحوال عن الحد الأدنى المقرر قانوناً للأجر. ويستمر صرف التعويض طوال مدة مرضه أو حتى ثبوت العجز الكامل أو حدوث الوفاة بحيث لا يجاوز 180 يوما في السنة الميلادية الواحدة. واستثناء من الأحكام المتقدمة يمنح المريض بالدرن أو الجزام أو بمرض عقلي أو بأحد الأمراض المزمنة تعويضاً يعادل أجره كاملا طوال مدة مرضه إلي أن يشفي أو تستقر حالته استقراراً يمكنه من العودة إلي مباشرة عمله أو تبين عجزه عجزاً كاملاً.
وتحدد الأمراض المزمنة المشار إليها في الفقرة السابقة بقرار من وزير الصحة بالاتفاق مع وزير القوى العاملة ويجوز للجهة الملتزمة بتعويض الأجر أن تقرر وقف صرفه عن المدة التي يخالف فيها المؤمن عليه تعليمات العلاج. وعلي وحدات الجهاز الإداري للدولة والهيئات العامة ووحدات القطاع العام تنفيذ هذا النص دون حاجة إلي صدور قرار من وزير لصحة المشار إليه في المادة (73).

الشرح والتعليق
إذا كان هذا المريض لا يستطيع أن يقوم بأداء العمل المنوط به نظراً لشدة المرض وأنه هو السبب الوحيد الذي يمنعه من القيام بواجبه تجاه عمله فإن الجهة المختصة تلتزم تجاه المؤمن عليه بصرف تعويض الأجر له وأن تؤدي له خلال تلك الفترة تعويضاً يعادل 75 % من الأجر اليومي الذي يستحقه ما دام سدد عنه اشتراك وذلك لمدة معينة وهي تسعين يوماً بعدها يتم زيادة الأجر إلي 85 % بحيث لا يقل التعويض بأي حال من الأحوال عن الحد الأدنى للأجر الذي قرره القانون ولقد حدد القانون مدة استمرارية صرف التعويض في حالة المرض بحيث لا يتجاوز 180 يوماً في السنة أو يستمر الصرف إلي أن يثبت العجز الكامل من قبل هذه المدة وكذلك يستمر الصرف إلي حدوث الوفاة إذا لم تجاوز هذه المدة المذكورة وهي 180 يوماً في السنة.

الاستثناء
يتم منح المريض بأحد الأمراض الآتية أجره كاملاً حتى يشفي أو أن تستقر حالته بحيث يمكنه من العودة لمباشرة عمله أو يتحقق العجز الكامل الذي يستحق عنه تعويض الأجر ويسوي المعاش علي حالة العجز وهذه الأمراض هي (الدرن – الجذام – المريض بمرض عقلي – أو بأحد الأمراض المزمنة الواردة في قرار وزير الصحة رقم 259 لسنة 1995 م).

الاستثناء الوارد علي صرف الأجر كاملاً للمريض: -
يجوز للجهة الملتزمة بأداء تعويض الأجر للمريض أن يمتنع عن أدائه وتوقف صرفه وذلك إذا لم يلتزم المؤمن عليه المريض بتعليمات العلاج المقررة لحالته.
وحدات الجهاز الإداري للدولة والهيئات العامة ووحدات القطاع العام تنفيذ هذا النص دون حاجة إلي صدور قرار وزير الصحة بتحديدهم.

مادة 79
تستحق المؤمن عليها في حالة الحمل والوضع تعويضاً عن الأجر يعادل 75 % من الأجر المشار إليه في الفقرة الأولي من المادة (78) تؤديه الجهة المختصة بصرف تعويض الآجر وذلك عن مدة إجازة الحمل والوضع المنصوص عليها بقانون العمل بأنظمة العاملين المدنيين بالدولة أو بالقطاع العام بحسب الأحوال بشرط ألا تقل مدة اشتراكه في التأمين عن عشرة أشهر.

الشرح والتعليق
بالنسبة للسيدات الحوامل المؤمن عليهم يستحقون تعويضاً من الأجر بما يعادل 75 % من الأجر المشار إليها في المادة 78 فقرة أولي تلتزم بأداء هذا لتعويض الجهة المختصة وذلك في مدة إجازة الحمل والوضع المنصوص عليها في قانون العمل أو طبقاً لأحكام قانون العاملين المدنيين بالدولة أو القطاع العام وذلك لمدة ثلاثة شهور كإجازة وضع وعلي أن تكون مرة واحدة في السنة وثلاث مرات طوال الحياة الوظيفية واشترط القانون عليهم أن تكون مدة اشتراكهم في التأمين لا تقل عن عشرة أشهر بل زيادة.

مادة 80
تتحمل الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر ومصاريف انتقال المريض بوسائل الانتقال العادية من محل الإقامة إلي مكان العلاج إذا كان يقع خارج المدينة التي يقيم فيها بها وبوسائل الانتقال الخاصة متي قرر الطبيب المعالج أن حالة المريض الصحية لا تسمح باستعماله وسائل الانتقال العادية. وتتبع في تنظيم الانتقال ومصاريف القواعد التي يصدر بها قرار من وزير التأمينات بناء علي اقتراح مجلس الإدارة.


الشرح والتعليق
علي الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر سواء كانت جهات إدارية أو صاحب العمل أن يتحمل نفقات ومصاريف الانتقال بالنسبة للمريض سواء بوسائل النقل العادية أو بالوسائل غير العادية والوسائل الخاصة من محل إقامته إلي حيث مكان العلاج سواء كان مكان العلاج داخل المدينة التي يسكن بها أو خارجها وذلك حسب تعليمات الطبيب المعالج وتوجيهاته ومتي كانت حالة المريض لا تسمح له بالانتقال وركوب الوسائل العادية للنقل ويتم تحديد هذه المصاريف الخاصة بالنقل والإجراءات المقررة للمؤمن عليه قرار من وزير التأمينات بناء علي اقتراح مجلس الإدارة.


الفصل الثالث
أحكام عامة

مادة 81
لا تخل أحكام هذا التأمين بما قد يكون للمصاب أو المريض من حقوق مقررة بمقتضى القوانين أو اللوائح أو النظم الخاصة أو العقود المشتركة أو الاتفاقات أو غيرها فيما يتعلق بتعويض الأجر ومستويات الخدمة وذلك بالنسبة للقدر الزائد عن الحقوق المقررة في هذا التأمين.
الشرح والتعليق
ليس لهذا التأمين ضد المرض أي تأثير علي الحقوق المالية المقررة للمصاب وفقاً للقوانين واللوائح الخاصة أو العقود أو الاتفاقات أو غيرها وذلك فيما يتعلق بتعويض الأجر ومستويات الخدمة في العلاج والرعاية الصحية وذلك في حالة الزيادة عن الحقوق التي قررها هذا التأمين بل إنه مكمل لتلك المزايا التأمينية الواردة في هذا القانون وليس مانع أو صاحب لأي من هذه الحقوق.