الموضوع: موسوعة التأمينات الاجتماعية المصرية

الباب الخامس *5
في
إنشاء صندوق لعلاج الأمراض
وإصابات العمل وتمويله وإدارته واختصاصاته


مادة 82
يصدر وزير الصحة بالاتفاق مع وزير التأمينات القرارات المنفذة لأحكام هذا الباب. إلا فيما ورد فيه نص خاص.

مادة 83
ينشأ صندوق لعلاج الأمراض وإصابات العمل وتتكون أمواله من الموارد الآتية :
الاشتراكات التي تؤديها الهيئة المختصة من اشتراكات إصابات العمل بالنسب الآتية :
½ % من أجور المؤمن عليهم العاملين بالجهاز الإداري للدولة والهيئات العامة والمؤسسات العامة.
1 % من اجور باقي المؤمن عليهم الخاضعين للتأمين المذكور
الاشتراكات التي تؤديها الهيئة المختصة من اشتراكات تأمين المرض بواقع النسب الآتية: -
4 % من أجور المؤمن عليهم
1 % من معاشات أصحاب المعاشات
رسم يؤديه المريض لا يجاوز مائتي مليم تحد قيمته وحالات استحقاقه وقواعد الإعفاء منه بقرار من وزير لصحة بالاتفاق مع وزير التأمينات.
حصيلة استثمار أموال الصندوق
الموارد الأخرى الناتجة عن نشاط الصندوق
الإعانات والتبرعات والهبات التي يقرر مجلس إدارة الصندوق قبولها.
وفي حالة وجود فائض في أموال الصندوق يرحل إلي حساب خاص ولا يجوز التصرف فيه إلا بموافقة مجلس إدارة الهيئة العامة للتأمين الصحي وفي الأغراض الآتية: -
- تحسين مستوي العلاج والرعاية الطبية للمؤمن عليهم.
- التوسع في تطبيق نظام تامين المرض المنصوص عليه بهذا القانون
- تمويل البرامج الإنشائية والاستثمارية وبرامج التدريب والبحوث المتعلقة بنشاط الهيئة.

الشرح والتعليق
لما كان تأمين إصابات العمل وتأمين المرض يهدفان إلي غرض واحد وهو العلاج والرعاية الطبية للمصاب أو المريض فقد راعي المشرع توحيد جهة العلاج بالنسبة لهذين النوعين من التامين وأنشأ صندوقاً مشتركاً عهد بإدارته إلي الهيئة العامة للتأمين الصحي التي أتبعها القانون بوزير الصحة وألحق ميزانيتها الخاصة بميزانية الدولة وجعل لها الشخصية الاعتبارية ولقد حددت هذه المواد الموارد المالية لصندوق علاج الأمراض وإصابات العمل علي الوجه الآتي: -

أولاً
الاشتراكات التي تؤديها الهيئة المختصة وأصحاب الأعمال من اشتراكات إصابات العمل في حدود نسب معينة حددها المشرع وهي
بالنسبة للمؤمن عليهم العاملين بالجهاز الإداري للدولة والهيئات العامة والمؤسسات العامة تكون نسبتهم في حدود 1 % إلي 2 % من أجورهم
1 % بالنسبة لباقي الأشخاص المؤمن عليهم والخاضعين لأحكام هذا القانون.

ثانياً
الاشتراكات التي تؤديها الهيئات المختصة وأصحاب الأعمال من اشتراكات تأمين المرض في حدود نسب معينة حددها المشرع وهي 4 % من أجور المؤمن عليهم نلاحظ هنا أن النسبة قد ارتفعت نظراً لأن حالات تأمين المرض بسيطة عكس تأمين إصابات العمل فالعامل دائماً معرض للإصابة في أي وقت من العمل
1 % بالنسبة لأصحاب المعاشات وذلك حتى لا يتم تحميلهم بقدر أكبر من طاقاتهم ونظراً لضآلة المبلغ في المعاش عنه في المرتب.

ثالثاً
لقد صدر القرار رقم 392 لسنة 1977 بتحديد رسم للمريض يؤديه وذلك في حدود 2000 مليم والحالات التي يتم استحقاق هذا الرسم فيها وكذلك الأحوال التي يتم الإعفاء منها.
ولقد تم تحديد رسم العرض علي الطبيب الممارس 30 مليم، 200 مليم، رسم الزيارة المنزلية.

رابعاً
الحصيلة التي ترد عن طريق استثمار أموال الصندوق والفائدة ا لتي تعود من جراء ذلك إذا كان هناك فائض في الأموال كما يتم استثمارها في المشروعات.

خامساً
الموارد الأخرى الناتجة عن نشاط الصندوق - الإعانات والهبات والتبرعات التي يقرر مجلس إدارة الصندوق قبولها أو تمكنا للصندوق من أداء مهامه الموكلة إليه. نص القانون علي أنه في حالة وجود فائض في أموال هذا الصندوق فإن هذا الفائض يخصص لتحسين مستوى العلاج والرعاية الطبية للمؤمن عليه والتوسع في تطبيق نظام تأمين المرض وتمويل البرامج الإنشائية والاستثمارية وبرامج التدريب والبحوث المتعلقة بنشاط الهيئة بشرط ألا يتم الصرف في هذه الأغراض إلا بموافقة مجلس إدارة الهيئة العامة للتأمين الصحي.

مادة 84
تتولى إدارة الصندوق هيئة عامة تسمي الهيئة العامة للتأمين الصحي. وتتكون لها الشخصية الاعتبارية. وتتبع وزير الصحة وتكون لها ميزانية خاصة ضمن الميزانية العامة للدولة ويصدر بتشكيل مجلس إدارتها وتحديد اختصاصاته قرار من رئيس الجمهورية بناء على عرض وزير الصحة بالاتفاق مع وزير التأمينات. وتسرى أحكام المواد (135)، (137)، (150) فى شأن الهيئة المشار إليها.

الشرح والتعليق
أسند المشرع مهمة علاج العامل أو المريض ورعايته طبياً إلي الهيئة العامة للتأمين الصحي وتقوم هذه الهيئة بالإشراف علي إدارة صندوق علاج الأمراض وإصابات العمل الذي أنشأ خصيصاً لهذا الغرض وهذا الجهاز له شخصية اعتبارية ويتبع وزير الصحة وله ميزانية خاصة ضمن الميزانية العامة للدولة ويصدر بتشكيل مجلس إدارته قرار من رئيس الجمهورية بناء علي عرض وزير الصحة وموافقة وزير التأمينات. أموال الهيئة العامة للتأمين الصحي الثابتة والمنقولة وجميع عملياتها الاستثمارية مهما كان نوعها معفاة من الضرائب والرسوم وأي عوائد تفرضها الحكومة أو أي سلطة أخرى في الدولة كما تعفي العمليات التي تباشرها الهيئة المختصة من الخضوع لأحكام القوانين الخاصة بالإشراف والرقابة علي هيئات التأمين.

مادة 85
تتولى الهيئة العامة للتأمين الصحي علاج المصاب أو المريض ورعايته طبياً إلى أن يشفى أو يثبت عجزه وللهيئة المختصة الحق فى ملاحظة المصاب أو المريض حيثما يجرى علاجه. ويقصد بالعلاج والرعاية الطبية ما هو منصوص عليه فى المادة (47) وكذلك الرعاية الطبية والعلاج للمؤمن عليهم أثناء الحمل والولادة.

الشرح والتعليق
الحقوق العينية للمؤمن عليهم :
تتولى الهيئة العامة للتأمين الصحي وعلاج المصاب أو المريض ورعايته طبياً ويقصد هنا بالعلاج والرعاية الطبية ما هو منصوص عليه بالمادة (47) وكذلك الرعاية الطبية للمؤمن عليها أثناء الحمل والمقصود بالرعاية الطبية والعلاج في هذه المادة هي خدمات الممارس العام وخدمات الأطباء الأخصائيين والرعاية المنزلية عند الاقتضاء وإجراء العمليات الجراحية والفحص بالأشعة وغيرها من الفحوص وصرف الأدوية اللازمة في كل الأحوال ومباشرة توفير الخدمات التأهيلية وتقدم الأجهزة التعويضية طبقاً للشروط والأوضاع التي حددتها بالمادة (47).

مادة 86
مع مراعاة حكم الفقرة الثالثة من المادة (48) يكون علاج المصاب أو المريض ورعايته طبياً فى جهات العلاج التي تحددها لهم الهيئة العامة للتأمين الصحي ولا يجوز لهذه الهيئة أن تجرى ذلك العلاج أو تقدم الرعاية الطبية فى العيادات أو المصحات النوعية أو المستشفيات العامة أو المراكز المتخصصة إلا بمقتضى اتفاقيات خاصة تعقد لهذا الغرض. ويحدد فى هذه الاتفاقيات الحد الأدنى لمستويات الخدمة الطبية وأجرها. ولا يجوز أن يقل مستوى الخدمة الطبية فى هذه الحالة عن الحد الأدنى الذي يصدر به قرار من وزير الصحة بالاتفاق مع وزير التأمينات.
حددت هذه المادة الحد الأدنى للعلاج والرعاية الطبية بحيث لا يجوز أن يقل مستوى الخدمة الطبية عن الحد الأدنى الذي يصدر به قرار من وزير الصحة بالاتفاق مع وزير التأمينات ولقد صدر القرار رقم 140 لسنة 1976 م في شأن تحديد الحد الأدنى لمستويات تقديم الخدمة الطبية التأمينية سواء بالنسبة لخدمة الممارس العام أو خدمة مراكز إصابات العمل أو خدمة المستشفي أو خدمة الدواء أو المريض طلب علاجه في درجة أعلي من الدرجة التأمينية فهل يتحمل هو فرق التكاليف أم يتحملها صاحب العمل وهنا نحتكم إلي القواعد واللوائح الواردة في مكان العمل أو في عقد العمل فإذا وجد نص يجيز ذلك كانت هذه ميزة أفضل للعامل أما إذا لم يوجد نص علي ذلك في لائحة العمل أو عقد العمل الفردي أو الجماعي فإن العامل يتحمل فرق التكاليف للعلاج في الدرجة الأعلى.

مادة 87
تلتزم الهيئة العامة للتأمين الصحي بفحص العاملين المعرضين للإصابة بأحد الأمراض المهنية المبينة فى الجدول رقم (1) المرافق وذلك مقابل تحصيلها رسم قدره 500مليم عن كل مؤمن عليه معرض للإصابة بالأعراض المذكورة ويتحمل به صاحب العمل.

الشرح والتعليق
تلتزم الهيئة بفحص العاملين المعرضين للإصابة بالأمراض المهنية بصفة دورية وذلك مقابل رسم مقداره 500 مليم عن كل مؤمن عليه معرض للإصابة بالأمراض المذكورة في الجدول رقم (1) ويتحمل صاحب العمل بهذا الرسم وذلك وفقاً للشروط والأوضاع التي يصدر بها قرار وزير التأمينات بالاتفاق مع وزير الصحة والعلة والهدف من الفحص الدوري للعمال هو الكشف عن الأمراض أول بأول مما يمكن من سرعة علاجها قبل أن تتطور الأمور وينتشر المرض بين العمال في هذا السياق صدر القرار رقم 218 لسنة 1979 حيث قضي في إحدى مواده علي أن تتولى الهيئة العامة للتأمين الصحي إجراء فحص طبي ابتدائي عام لكل مرشح لعمل يعرضه لأي الأمراض المهنية المنصوص عليها في الجدول رقم (1) المرافق لقانون التأمين الاجتماعي المشار إليه وذلك للتحقق من لياقته الصحية والتأكد من الذي يستطيع القيام بالعمل المرشح له قبل تسلمه ولقد نص القرار أيضاً علي أن تتراوح أوقات الفحص الطبي الدوري بين ستة أشهر وسنة واحدة وسنتين بحسب نوع المهنة.
مادة 88
تلتزم جهة العلاج بإخطار المصاب أو المريض بانتهاء العلاج وبما يكون قد تخلف لديه من عجز ونسبته وللمريض أن يطلب إعادة النظر فى تقرير انتهاء العلاج أو تخلف العجز وفقا لأحكام التحكيم الطبي المنصوص عليها فى الباب الرابع. كما تلتزم جهة العلاج بالإخطار المشار إليه فى الفقرة السابقة بالنسبة لكل من صاحب العمل والهيئة المختصة مع بيان أيام التخلف عن العلاج إن وجدت وذلك كله وفقاً للشروط والأوضاع التي يصدر بها قرار من وزير الصحة بالاتفاق مع وزير التأمينات. ويكون قرار جهة العلاج بمد الإجازة ملزماً لصاحب العمل.

الشرح والتعليق
علي جهة العلاج الالتزام بإخطار العامل المصاب أو المريض بانتهاء العلاج وبما يكون قد تخلف لديه من عجز ونسب هذا العجز ومدي خطورته وما يترتب عليه من تحديد حقوق المصاب أو المريض لذلك أجيز له حق الاعتراض علي قرار اللجنة الطبية بانتهاء العلاج أو تخلف العجز وذلك بطلب إعادة النظر فيه أمام لجنة التحكيم الطبي ولقد صدر قرار وزير التأمينات رقم 215 لسنة 1977 م بشأن تشكيل لجنة التحكيم الطبي وتنظيم عملها كما تلتزم جهة العلاج بإخطار كل من صاحب العمل والهيئة المختصة مع بيان أيام التخلف عن العلاج إن وجد ذلك وفقاً للشروط والأوضاع التي يصدر بها قرار من وزير الصحة بالاتفاق مع وزير التأمينات ويكون قرار جهة العلاج بمدة الإجازة المرضية ملزماً لصاحب لعمل ولقد صدر القرار رقم 139 لسنة 1976 بشأن قواعد الإخطار بانتهاء العلاج والتخلف ونسبته وبيان أيام التخلف عن العلاج في حالتي الإصابة والمرض.

مادة 89
تثبت حالات العجز المنصوص عليها فى هذا القانون بشهادة من الهيئة العامة للتأمين الصحي يعين بياناتها قرار من وزير التأمينات بناء على اقتراح مجلس الإدارة. ويكون للهيئة العامة للتأمين الصحي أن يفوض المجالس الطبية فى إثبات العجز المشار إليه.

الشرح والتعليق
تيسيراً علي المؤمن عليهم المصابين والذين نتج عن تلك الإصابة حالات عجز سواء كان ذلك عجز جزئي أو كلي مستديم فلقد أوضحت لهم تلك المادة الكيفية التي يستطيعون بها وعن طريقها إثبات حالة العجز وذلك عن طريق استخراج شهادة تفيد حالة المصاب من الهيئة العامة للتأمين الصحي والمشرفة علي علاج ورعاية المصاب وهذه لشهادة يجب علي المؤمن عليه طلبها عند نهاية فترة العلاج كبيان لحالته ونسبة العجز عنه حتى يستطيع صرف جميع مستحقاته المالية أ الرجوع بالتعويض علي المتسبب في تلك الإصابة ولقد أوكل المشرع إلي وزير التأمينات الاجتماعية بناء علي اقتراح مقدم من مجلس إدارة الهيئة تحديد بيانات هذه الشهادة وإجراءات الحصول عليها. ولقد توسعت الهيئة في طريقة إثبات حالة العجز عن طريق التفويض لكثير من المجالس الطبية في ذلك تيسيراً علي المؤمن عليهم وسرعة إنجاز طلباتهم لكي يتمكنوا من صرف مستحقاتهم المالية المقررة وفقاً لهذا القانون.






الباب السادس *6
في
تأمين البطالة

الفصل الأول
تأمين البطالة

مادة 90
يمول تأمين البطالة مما يأتى :
الاشتراكات الشهرية التي يلتزم بها صحاب العمل بواقع 2% من أجور المؤمن عليهم.
ريع استثمار هذه الاشتراكات.

الشرح والتعليق

البطالة شر مستطير و هي توقف العامل عن العمل مع قدرته عليه وذلك بسبب لا دخل لإرادته فيه وأحياناً ما يرجع ذلك إلي استحالة العثور علي عمل ، والهدف من تأمين البطالة هو تخفيف الآثار التي تترتب علي هذا التعطل ولذلك فهو إجراء مؤقت نظراً لأنه يترتب علي تعطل العامل حرمانه من الأجر الذي هو مورد رزقه الوحيد في أغلب الأحوال التي يعتمد عليها هذا العامل وأسرته في المعيشة.

التمويل : سلك المشرع في هذا النص طريقة واضحة وهي إعفاء المؤمن عليه من أية اشتراكات من هذا التأمين علي خلاف ما كان متبع في القوانين السابقة وذلك علي اعتبار أن خطر البطالة هو خطر قومي يهدد البنيان الاقتصادي والاجتماعي في المجتمع ويقع علي عاتقه تحمل المسئولية علي صاحب العمل وأحياناً ما تساهم الدولة فيه عن طريق ريع الاستثمار الناتجة عن الاشتراكات التي يؤديها أصحاب الأعمال وهذه الاشتراكات محددة بواقع 2 % من أجور المؤمن عليه وذلك علي صاحب العمل وهناك جانب آخر وهو ريع استثمار تلك الاشتراكات.

مادة 91
تسرى أحكام هذا الباب على المؤمن عليهم الخاضعين لأحكام هذا القانون فيما عدا الفئات الآتية:
العاملون بالجهاز الإداري للدولة وبالهيئات العامة.
أفراد أسرة صاحب العمل فى المنشآت الفردية حتى الدرجة الثانية وكذلك الشركاء الذين يعملون بأجر فى شركاتهم.
العاملون الذين يبلغون سن الستين. ويجوز بقرار من رئيس الجمهورية تنظيم شروط وأوضاع انتفاع الفئات المشار إليها بمزايا هذا التأمين على أن يبين فى هذا القرار طريقة حساب الأجور بالنسبة إليهم.
العاملون الذين يستخدمون فى أعمال عرضية أو مؤقتة وعلى الأخص عمال المقاولات والعمال الموسميين وعمال الشحن والتفريغ.

الشرح والتعليق
المستفيدين من هذا التأمين
نص القانون في هذه المادة علي استفادة المؤمن عليهم في هذا التأمين وهم الخاضعين لأحكام هذا القانون رقم 79 لسنة 1975 إلا بعض فئات محددة استثناها المشرع علي سبيل الحصر وهم :

الفئات المستفادة من الخضوع لتأمين البطالة :

1- العاملون بالجهاز الإداري للدولة والهيئات العامة
وهذه الفئات تتمتع باستمرار واستقرار في وظائفهم حتى في أصعب الظروف وهذه الوظيفة توفر لهم الدخل المناسب لتغطية ظروف المعيشة فمن كان لابد من استثنائهم ولأنهم لا يتعرضون لخطر البطالة.
ملحوظة : ولا يمتد هذا الاستثناء إلي العاملين بالوحدات الاقتصادية التابعة للقطاع العام ويرجع ذلك الهدف إلي أن أسلوب الإدارة نفسه فإنه يختلف عن إدارة الحكومة فهي وحدات إنتاجية يتحدد فيها وضع العامل حيث أنهم كثيراً ما يتعرضون للفصل من جانب الجهات التي يعملون بها وليكن بسبب تقصيرهم في أداء العمل المكلفون به

2- أفراد أسرة صاحب العمل
شرطان يجب توافرهما لحرمان هذه الفئة من استحقاق تأمين البطالة وهما :
أولا … أن تربطهم بصاحب العمل قرابة من الدرجة الثانية سواء كانت قرابة دم أم قرابة مصاهرة ، فالنص القانوني جاء عام لذلك يتعين الرجوع في تحديد درجة القرابة إلي القانون المدنى والذي تم تحديد درجة القرابة الثانية وهم (الوالدان – الأولاد والأحفاد – الأخوة – الزوجة – وأقارب الزوجة في نفس الدرجة)

ثانيا … أن يكون العمل في منشأة فردية كمحل تجاري أو مكتب لممارسة مهنة أو حرفة فلا يسري هذا الاستثناء علي الأشخاص المعنوية كشركات الأموال وشركات الأشخاص ولعل الهدف من هذا الاستثناء هو درجة القرابة التي تمنع صاحب العمل من فصل أقاربه.

3- الشركاء الذين يعملون بأجر في شركاتهم
فالمؤمن عليه يجمع بين صفة الشريك في الشركة والعامل في نفس الشركة في نفس الوقت لذا كان لابد من استثناء نم هذا التأمين لأنه علي فرض بأن توقف عن العمل في الشركة فإنه لديه من الدخل كشريك ما يكفيه لمواجهة ظروف المعيشة ومنهاً للتحايل علي قانون التأمين الاجتماعي عن طريق الفصل الصوري لكي يستحق تأمين البطالة وهو في غنى عنه.

4- العاملون الذين يبلغون سن الستين
فيستحق العامل معاش الشيخوخة ولا يستحق تأمين البطالة فلديه دخل يوفر له سبل العيش فلا يجوز هنا الجمع بين أي معاش وتأمين البطالة ذلك أن تأمين البطالة تقرر قانوناً لمن ليس له عمل أو أي دخل آخر للعيش منه.

5- عمال المقاولات والشحن والتفريغ وهؤلاء هم الطائفة الذين يستخدمون في أعمال عرضية مؤقتة
والغاية من هذا الاستثناء بالنسبة لهؤلاء العمال وإخراجهم من نطاق تأمين البطالة ترجع إلي الصعوبات المالية أو الإدارية التي تكتنف عملية التأمين الاجتماعي عليهم حيث أن أغلبهم يسعى دائما إلي إبرام عقود صورية أو إثبات مرتبات أقل من التي يتقاضونها وحيث أن المشرع قد شملهم وجعلهم المستفيدون من تأمنين الشيخوخة والعجز والوفاة وذلك عندما صدر القانون رقم 255 لسنة 1982 بشأن التأمين عليهم وقد حدد الأجور التي تؤدي عنها الاشتراكات بنسبة مئوية من القيمة الإجمالية لعملية المقاولة ولهذا كان من الضروري إخراجهم من نطاق هذا التأمين.