خطاب تحويل (مرضي)
السيد الدكتور / مدير اللجنه الطبية ( العامة - الفرعية ) بال.........

تحيه طيبه وبعد،،،،

الاسم : ............................................... الوظيفة : ...............................
رقم بطاقة التامين الصحى: ...................................
تاريخ التعيين: / /
العمل الحالى : .................................................. ..
تاريخ الابلاغ : / / ، تاريخ الانقطاع : / /
سابق حضور الجلسات عن تلك المدة : ( لا – نعم )
سابق تطبيق القرار رقم 259لسنه 1995: ( لا – نعم )
سابق العرض على لجنه العجز المرضى: ( لا – نعم )
حاله التعيين ( تأهيل – عادى ) : عادى
وقد حدد للمذكور جلسة : / /

اقرار جهه العمل

لم يسبق احالة المذكورعن هذه المده من تاريخ الابلاغ حتى تاريخه الى هذه اللجنه او اى لجنه طبيه اخرى على مستوى الجمهورية وهذه البيانات صدرت على مسؤليه جهه العمل.

وتفضلوا بقبول وافر الاحترام والتقدير،،،

مدير الموارد البشريه