دائرة الشؤون القانونية
الإدارة العامة

تكليف بالحضور بموجب نص المادة (....... ) من لائحة الجزاءات و المخالفات رقم ( ) لعام

اسم الموظف / .............................. .............................. .............................. .

الوظيفة / .............................. ................ الدرجة الوظيفية / .......................

دائرة / فرع / .............................. .................

يتعين عليكم الحضور إلى .............................. ................في يـوم ............................ الموافق : / / 200م الساعة / ...........................
و ذلك بشأن / .............................. .............................. .............................. .

و نلفت انتباهكم إلى انه في حالة تخلفكم عن الحضور في الموعد المحدد أعلاه سوف يتم اتخاذ الإجراءات القانونية.
الأمر / .............................. ...........
صفته / .............................. ..........
توقيعه/ .............................. ..........
ملاحظة هامة /
تعبئ هذه الاستمارة من نسختين تسلم الأصل للمكلف بالحضور و الأخرى تحفظ في ملف التحقيق بعد التوقيع عليهما من قبل المكلف بالحضور .
حرر بتاريخ : / / 200م