الموضوع: تصريح بحادثة مدرسية

‹‹ تصريح بحادثة مدرسية ››

						التلميذ(ة) المصاب(ة)
المؤسسة: ....................................			الاسم والنسب: .................................................. .............................
رقم التسجيل: .............................			القسم: .................................................. ..
العنوان: .................................................. .................................................. .. ...............................................
						المكلف(ة) بالحراسة:
رقم التأجير: ................		بصفته(ا): .............................			السيد(ة): .................................................. .
يصرح للسيد(ة) المدير(ة) أن الحادثة وقعت يوم:
بالمكان التالي: .................................................. ....................						على الساعة: ................
ظروف الحادث: .................................................. .................................................. ....... .................................................. .................................................. ............................ .................................................. .................................................. ............................ .................................................. .................................................. .............................
إمضاء المكلف(ة) بالحراسة:
						شهود الحادث:
القسم: ................	رقم التسجيل: ................			1- الاسم والنسب: .................................................. ..
شهادته: .................................................. .................................................. ................. .................................................. .................................................. ............................ .................................................. .................................................. ............................
الإمضاء:
القسم: ................	رقم التسجيل: ................			1- الاسم والنسب: .................................................. ..
شهادته: .................................................. .................................................. ................. .................................................. .................................................. ............................ .................................................. .................................................. ............................
الإمضاء:
القسم: ................	رقم التسجيل: ................			1- الاسم والنسب: .................................................. ..
شهادته: .................................................. .................................................. ................. .................................................. .................................................. ............................ .................................................. .................................................. ............................
الإمضاء:
تقرير رئيس(ة) المؤسسة: .................................................. .................................................. ........................... .................................................. .................................................. ............................ .................................................. .................................................. ............................ .................................................. .................................................. ............................. .................................................. .................................................. ...........................
بتاريخ: ................ ................			حرر في: ............. ................ ...................
			إمضاء رئيس(ة) المؤسسة:
يرفق التقرير بتصميم يبين مكان وقوع الحادث وموقع المكلف بالحراسة.