الموضوع: تأمين اصابات العمل

تأمين اصابات العمل




اعداد

ليلي محمد الوزيري
رئيس مجلس إدارة
الهيئة العامة للتأمين والمعاشات (سابقا(









مقدمة
من المعلوم ان التأمين الاجتماعى كان من نتائج الثورة الصناعية وظهور الطبقة العاملة وتعرض أفرادها إلى مخاطر العمل نتيجة لاستخدام الآلات فى الصناعة ، ومع تطور هذه الآلات زادت المعاناة التى يواجهها العمال نتيجة فقدان القوة الإنتاجية وبالتالى الدخل من العمل وذلك بسبب الاصابات التى يتعرضون لها ، وقد دفع هذا الوضع الحكومات إلى التدخل حماية للمجتمع العامل ولتوفير العلاقات السليمة التى تحقق للدولة الأمن الاجتماعى .
لذلك تضمنت القوانين فى مستهل القرن التاسع عشر أحكام المسئولية المدنية لصاحب العمل عن الحوادث التى تقع لعماله وقد بدأت هذه الأحكام بالمسئولية التقصيرية التى يتعين فيها على العامل للحصول على تعويض إثبات تقصير صاحب العمل وخطأه كسبب لوقوع الضرر ثم تطورت هذه الأحكام بعد ذلك فتتابعت المراحل المختلفة لصور التعويض من اصابات العمل على الوجه التالى :

• المسئولية التعاقدية وفيها انتقل عبء إثبات الخطأ من العامل إلى صاحب العمل الذى يقع عليه أن يثبت تقصير العامل وإلا اضطر إلى تحمل عبء التعويض عن إصابة العمل.
• ظهور مبدأ خطر المهنة والذى يلزم صاحب العمل بتحمل التعويض دون الحاجة إلى إثبات وجود خطأ من جانبه أو جانب العامل ويكفى وجود علاقة سببية بين العمل والإصابة ، ويقوم هذا المبدأ على أساس أن وقوع الإصابة يكون بسبب طبيعة العمل نفسه وبالتالى يكون التعويض جزءا من تكلفة الانتاج .
• مرحلة التامين الإجبارى من أخطار إصابات العمل لدى شركات التأمين وفيها انتقل عبء أداء التعويض إلى تلك الشركات واقتصرت مسئولية صاحب العمل على أداء أقساط التأمين .
• مرحلة التأمين الاجتماعى وفيها انتقلت مسئولية التأمين عن إصابات العمل إلى عاتق الدولة وبذلك أصبح التأمين نظاما عاما يتعين تطبيقه على العاملين بكافة فئاتهم وطوائفهم حفاظا على القوى العاملة فى الدولة وزيادة انتاجيتها.

وسنتناول دراسة تأمين اصابات العمل فى قانون التأمين الاجتماعى من خلال فصلين متتاليين يختص الأول بدراسة المفهوم القانونى لإصابة العمل والثانى لحقوق العامل المصاب















الفصل الأول
المفهوم القانونى لإصابة العمل
من التعاريف المتطورة فى مجال إصابة العمل ما أورده قانون التأمين الاجتماعى المصرى والذى يتضمن التعريف الآتى:⁽¹⁾
" يقصد بإصابة العمل الإصابة بأحد الأمراض المهنية المبينة بالجدول رقم 1 المرافق أو الإصابة نتيجة حادث وقع أثناء تأدية العمل أو بسببه ، وتعتبر الإصابة الناتجة عن الاجهاد أو الارهاق من العمل إصابة عمل متى توافرت الشروط والقواعد التى يصدر بها قرار من وزير التأمينات بالاتفاق مع وزير الصحة ، ويعتبر فى حكم ذلك كل حادث يقع للمؤمن عليه خلال فترة ذهابه لمباشرة عمله أو عودته منه بشرط أن يكون الذهاب أو الإياب دون توقف أو تخلف أو انحراف عن الطريق الطبيعى " .
يتضح من هذا النص أن قانون التأمين الاجتماعى يدخل فى مفهوم إصابة العمل المخاطر الأربعة الآتية :

• أمراض المهنة .
• حادث العمل .
• حادث الطريق .
• الإصابة نتيجة الاجهاد والارهاق من العمل .

وسنتناول إيضاح الأحكام المنظمة لكل منها فيمايلى :

المبحث الأول
الأمراض المهنية
الأمراض المهنية هى تلك الأمراض التى تصيب العامل بسبب بيئة العمل أو الظروف التى تحيط بأدائه أو نتيجة تداول المواد المستعملة أو منتجاتها وكذا التعرض لها أو لاشعاعاتها .
وتكمن خطورة الأمراض المهنية فى أن حدوثها يكون تدريجيا وتزداد حدتها إلى أن تصل إلى العجز الكامل للعامل أو وفاته .
ولذلك تتضمن قوانين التأمين من أصابات العمل الأحكام التى تلزم أصحاب الأعمال بضرورة اتخاذ الاجراءات الكفيلة باكتشاف الأمراض المهنية والوقاية منها وأهمها اتبــاع أساليب الأمن الصناعى وإجراء الفحص الطبى الدورى ، وينظم قانون التأمين الاجتماعى قواعد الربط والتنسيق بين تأمين إصابات العمل وبين الأمن الصناعى بما يؤدى إلى تقديم حماية متكاملة للعامل فى مجال أمراض المهنة ⁽²⁾ على الوجه الآتى :
- يلزم الهيئة العامة للتأمين الصحى بفحص العاملين المعرضين للإصابة بأحد الأمراض المهنية فى مواعيد محددة تختلف تبعا لنوع الصناعة ودرجة التعرض للإصابة ، ويجرى هذا الفحص بصفة دورية وذلك طوال تعرض العاملين لمسببات الأمراض المهنية ولمدة سنة ميلادية من تاريخ تركه العمل بهذه المهنة .
- يلزم الهيئة العامة للتأمين الصحى بإجراء فحص طبى ابتدائى عام لكل مرشح لعمل يعرضه لأحد الأمراض المهنية للتحقق من لياقته صحيا للقيام بهذا العمل ، ويتم الفحص قبل تسلمه العمل .

ــــــــــــــــــ

1. م 5 بند هـ من قانون التامين الاجتماعى .

(2)م 87 ، 67 من قانون التأمين الاجتماعى ، قرار وزير التأمينات رقم 218 لسنة1977- قرار وزير المالية رقم 554 لسنة 2007 الفصل الرابع من الباب الثالث

- للتكامل بين الأمن الصناعى والحماية التى يكفلها تأمين أصابات العمل للعاملين فى مجال الأعمال المسببة لأمراض المهنة تلتزم الهيئة العامة للتأمين الصحى باخطار وزارة القوى العاملة بحالات الأمراض المهنية التى تظهر بين العاملين وحالات الوفاة الناشئة عنها

المطلب الأول
النظم المتبعة فى القانون المقارن
فى تحديد أمراض المهنة
باستقراء القانون المقارن يبين أن هناك ثلاثة نظم لتحديد الأمراض المهنية التى تغطى تأمينيا ، وهى نظام التغطية المفتوحة ونظام الجداول ، والنظام المزدوج المختلط .

1 ـ نظام التغطية المفتوحة (الشاملة (
ويترك تحديد المرض المهنى إلى لجنة من الاخصائين التى يتعين عليها تشخيص المرض فى حدود التعريف العام الذى يتعين وروده فى التشريع مع إقامة السببية بين المرض والعمل الذى يقوم به العامل ، ويتميز هذا النظام بالمرونة الكاملة فى تحديد الأمراض المهنية ولكن يعيبه صعوبة التطبيق إذا لم يكن أعضاء اللجان الطبية على مستوى عال من الخبرة.

2 ـ نظام الجداول
وهذا النظام يعنى أن المشرع يحدد الأمراض المهنية فى جدول يحدد فيه المرض والمهن والأعمال التى تسبب هذا المرض ، فإذا ما أصيب العامل بأحد الأمراض الواردة بهذا الجدول وكان عمله من الأعمال الواردة بالجدول قرين المرض الذى أصيب به فإن ذلك يعد قرينة قاطعة غير قابلة لإثبات العكس على أنه مصاب بمرض مهنى ويغطى بالحماية التأمينية الخاصة بإصابات العمل ، وهذا الجدول قد يكون مغلقا وقد يكون مفتوحا.

الجدول المغلق :
وفيه تحدد الأمراض والمهن التى تسببها على سبيل الحصر فلا يجوز لأى جهة إضافة أى مرض مهنى جديد يظهر نتيجة التطور الصناعى ويتعين لاعتباره ضمن الأمراض المهنية إضافته بمقتضى قانون ، ويعيب الجدول المغلق أن العامل قد يصاب بمرض غير وارد بالجدول وعلى الرغم من صلة هذا المرض بالعمل الذى يمارسه إلا أنه لا يستفيد من الحماية التأمينية وذلك بسبب قصور الجدول عن مسايرة التطور والتقدم العلمى .

الجدول المفتوح :
وتحدد فيه الأمراض والأعمال على سبيل الحصر ، إلا انه يسمح بإضافة أمراض مهنية وفقا لإجراءات سهلة ومبسطة ويعالج هذا الأسلوب الجمود الذى يلازم الجدول المغلق بما يتيح إضافة الأمراض التى تكتشف نتيجة للتطور فى طب الصناعات ونتيجة لاستخدام مواد صناعية جديدة لها خطورتها على الصحة العامة لأفراد المجتمع العمالى .

3 ـ النظام المختلط " المزدوج "
ويهدف هذا النظام إلى الجمع بين نظام الجداول ونظام التغطية الشاملة ، بمعنى أن يكون هناك جدول لأمراض المهنة ، وأن يكون هناك لجنة طبية مختصة لها صلاحيات تحديد المرض المهنى حتى ولو لم يرد بالجدول مع الالتزام الكامل بالتعريف القانونى للمرض المهنى، ولاشك أن هذا النظام يجمع مزايا النظامين السابقين من حيث التيسير على العامل وشموله بالحماية التأمينية فى حالة إصابته بمرض غير وارد بجدول أمراض المهنة .
المطلب الثانى
تغطية قانون التأمين الاجتماعى
للأمراض المهنية
يأخذ المشرع فى قانون التامين الاجتماعى بنظام الجدول المفتوح فى تغطية الأمراض المهنية فقد حدد هذه الأمراض المهنية فى الجدول رقم (1) المرافق لقانون التأمين على سبيل الحصر ، وحدد الأعمال المسببة لكل مرض ، وفوض وزير التأمينات بناء على اقتراح
مجلس إدارة الهيئة التأمينية فى إضافة أمراض مهنية إلى هذا الجدول⁽¹⁾ بالإضافة إلى أنه حدد المدة التى يتعين أن تظهر خلالها أعراض المرض وعلى ذلك فإنه لكى يستفيد العامل المصاب بأحد الأمراض المهنية من أحكام تأمين إصابات العمل لابد من توافر الشروط الآتية:

الشرط الأول : أن يكون المرض المصاب به العامل واردا فى الجدول المرفق بالقانون:
ومفاد هذا الشرط أنه حتى يستفيد العامل المؤمن عليه بالحماية التأمينية طبقا لأحكام تأمين إصابات العمل يجب أن يكون مصابا بأحد الأمراض المهنية التى أوردها قانون التامين على سبيل الحصر فى الجدول الملحق به ، على أنه إذا كان المشرع قد أورد هذه الأمراض على سبيل الحصر إلا أنه يمكن إضافة أمراض أخرى إليها إذا ما كشف عنها التقدم الطبى أو كانت نتيجة للتطور فى وسائل الإنتاج ، وقد فوض وزير التأمينات فى هذه الإضافة ، وهذا النظام (الجدول المفتوح) وإن كان من شأنه التيسير والتسهيل على العامل حيث أنه مجرد إصابته بمرض منصوص عليه فى الجدول فهذا من شأنه قيام قرينة قانونية قاطعة على وجود علاقة سببية بين المرض والعمل الذى يمارسه ، ولكن إن لم يرد المرض فى الجدول فإنه لا يعتبر من قبيل المرض المهنى وبالتالى لا يغطى بتأمين إصابة العمل ، ويقتضى هذا من الهيئة التأمينية مراجعة للجدول من وقت لآخر لمواجهة التقدم الطبى وما يكشف عنه من أمراض مهنية جديدة ⁽²⁾ .

الشرط الثانى : ارتباط المرض بالأعمال التى يؤديها العامل والمنصوص عليها فى الجدول:
لم يكتف المشرع بتحديد الأمراض المهنية بل حدد أيضا الأعمال التى تسبب هذه الأمراض ، بحيث إذا اجتمعا سويا اعتبر المرض مهنيا ، بمعنى أن توافر أحدهما لا يكفى لاعتبار المرض مهنيا ، ويلاحظ فى هذا الخصوص أن المشرع فى الأعمال المسببة لبعض الأمراض قد حددها على سيبل المثال وهو ما يستفاد من العبارات المستعملة مثل عبارة " كل عمل يستدعى " أو " أى عمل " وبعض الأعمال اختصها بعبارة " .... الخ " ويقع على العامل فى هذه الأمراض عبء إثبات أنه يعمل فى عمل يستدعى استعمال أو تداول مادة من المواد التى تسبب المرض المهنى المحدد بالجدول .

الشرط الثالث : ظهور أعراض المرض خلال مزاولة العامل للمهنة أو خلال سنة من تاريخ ترك العمل بها ⁽³⁾ :
ويتضمن هذا الشرط ثلاثة فروض :
أولها : إذا ظهرت أعراض المرض المهنى على العامل خلال قيامه بالعمل الذى يسبب هذا المرض ، فانه يغطى تأمينيا وفقا لأحكام تامين إصابات العمل .
ـــــــــــــ

1. م 70 من قانون التأمين الاجتماعى .
2. قرار وزير التأمينات رقم 1 لسنة 2004 .
3. 67 من قانون التأمين الاجتماعي .

ثانيها : إذا ظهرت أعراض المرض المهنى على العامل خلال سنة من تاريخ ترك العمل الذى يسبب هذا المرض فإن هذا المرض أيضا يغطى تأمينيا باعتباره مرضا مهنيا ، ويستوى فى هذا الفرض أن يكون العامل خلال هذه السنة فى حالة بطالة أى بلا عمل أو كان يعمل فى صناعة لا تسبب هذا المرض سواء كان يعمل لدى صاحب العمل الأول أو لدى صاحب عمل آخر .

ثالثها : إذا ظهرت أعراض المرض بعد مضى سنة من تاريخ ترك العامل العمل الذى يسبب المرض فلا يغطى هذا المرض تأمينيا ونرى أنه يتعين اعادة النظر فى هذا التحديد للفترة بعد ترك العمل وأن يقرر استمرار الحماية من الأمراض المهنية طالما أثبت العامل علاقة السببية بين المرض والعمل الذى كان يقوم به .

المبحث الثانى
حادث العمل
يعتبر من قبيل إصابة العمل التى يغطيها التأمين الاجتماعى كل حادث يقع أثناء تأدية العمل أو بسببه وحتى يتمتع العامل بالحماية التأمينية فى هذه الإصابة يجب أن تتوافر ثلاثة شروط أولها : لابد من وقوع حادث ، وثانيهما : أن تتوافرعلاقة السببية بين الحادث والعمل ، وثالثها : ألا تكون الإصابة راجعة إلى خطأ عمدى أو سوء سلوك فاحش من العامل.
وسنتناول فيما يلى الشروط الثلاثة بالدراسة :

المطلب الأول
المقصود بالحادث
لم يرد فى قانون التأمين الاجتماعى أو فى قوانين التأمينات الاجتماعية التى حل محلها تحديد للمقصود بالحادث ومن ثم فلا مناص من تصدى الفقه والقضاء لهذا التحديد ، وتعرف محكمة النقض حادث العمل بانه : " الإصابة نتيجة حادث وقع بغتة بفعل قوة خارجية أثناء العمل أو بسببه ومس جسم العامل وأحدث به ضررا " .
باستقراء هذا االتعريف ، يتضح أنه يشترط فى العمل حتى يعد حادثا فى مفهوم تأمين إصابات العمل ثلاثة شروط هى : أن يمس جسم الانسان ، أن يكون الفعل مباغتا ، أن يقع بفعل قوة خارجية .

الفرع الأول
مساس الفعل بجسم الإنسان
يعتبر الفعل حادثا إذا كان ينطوى على مساس بجسم الإنسان أو بحياته سواء كان هذا المساس خارجيا أم داخليا ، عميقا أم سطحيا ، ظاهريا أم خفيا ، عضويا أم نفسيا ، فيشمل الجروح والكسور والاضطرابات النفسية والعصبية ، فجسم الإنسان يجب أن يفسر بمعنى واسع يشمل صحته بوجه عام ، كما يشمل ما يصيب الاطراف الصناعية والأجهزة التعويضية طالما أنها لازمة للعامل لمباشرة الانتاج .
ولا يعتبر حادثا ما يصيب العامل فى ماله أو سمعته أو شرفه فلا يعوض عنها العامل على أساس حوادث العمل بل على أساس القواعد العامة فى المسئولية المدنية .
ولا يهم مدى الضرر الذى يحدثه الحادث بالجسم عجزا أو ضعفا أو مرضا ، كما يستوى أن تكون الإصابة ظاهرة محسوسة أم خفيفة غير ملموسة .


الفرع الثانى
يجب أن يقع الفعل بغتة
يتعلق هذا الشرط بالفعل ذاته لا بالأثر المترتب عليه وهو الضرر ، فيشترط فى الفعل الذى تسبب فى وقوع الحادث أن يكون مباغتا أى حدث فجأة فى وقت محدد لا يفصل بين بدايته ونهايته أى فاصل زمنى ، أى يجب أن تكون محددة وملموسة لحظة بداية الفعل ولحظة نهايته وهذا الشرط هو معيار التفرقة بين الحادث ومرض المهنة الذى لا ينشأ نتيجة حادث فجائى فالضرر ذاته قد يعتبر حادثا أو مرضا تبعا لطول أو قصر الوقت الذى استغرقه وقوع الفعل الذى تسبب فيه .
ومتى كان الفعل مباغتا فإنه يعتبر حادثا حتى لو تراخت آثاره الضارة ، أى لم تظهر إلا بعد فترة من الزمن ، فلا يلتفت إلى تاريخ ظهور أعراض الإصابة نتيجة الحادث فسواء ظهرت الاعراض فى الحال أو تأخر ظهورها بعض الوقت فإنها تعد نتيجة حادث متى كانت لها صفة الفجائية والفاصل الذى لا يقطع رابطة السببية مهما طالت مدته .
وكما يقع الحادث بفعل ايجابى فقد يتحقق بالامتناع أو الترك .
وشرط المباغته يعد عنصر هام لتمييز حادث العمل عن المرض المهنى إذ أن هذا الأخير يحدث عادة نتيجة لتطور بطىء يستغرق فترة من الزمن غير قصيرة .
ومعيار السبب المفاجىء يمكن استخدامه لتغطية الاصابات التى تلحق العامل بطريقة سريعة ومفاجئة من بعض الأمراض غير الواردة بجدول امراض المهنة فيعوض عنها وفقا لقانون التامين الاجتماعى باعتبارها حادث عمل ، فالضرر الناجم عن الحادث المفاجىء (المباعث) حتى ولو كان مرضا تمتد إليه حماية تأمين إصابة العمل باعتباره حادث كما هو الحال على سبيل المثال فى الإصابة بالانزلاق الغضروفى الذى لم يظهر الا على أثر مجهود عنيف قام به العامل ورفع شىء ثقيل اثناء عمله كذلك امراض التيتانوس والتيفوس النائشئة من حوادث العمل وكما هو الحال فى الإصابة بالاخنتاق نتيجة تسرب الغاز .

الفرع الثالث
الأصل (السبب) الخارجى
يقصد بهذا الشرط أن يكون السبب المباشر للحادث الذى انتهى إلى الإصابة ناتج عن مؤثرات خارجية عن جسم المصاب وليس من داخله أى ليس بمرض هذا الجسم ، وهذا الشرط ( السبب الخارجى ) هو الذى يميز بين المرض وحادث العمل على أساس أن المرض سببه داخلى فى جسم الانسان " أما الحادث فمصدره خارجى عن جسم الانسان بمعنى لابد أن يكون الحادث من تأثير فعل خارجى كما هو الحال فى إصابة المؤمن عليه بالتيتانوس نتيجة لدغة حشرة اثناءالعمل ووفاة العامل نتيجة ضربة شمس بسبب اشتغاله فى شمس محرقة وجو شديد الحرارة ، والأصل الخارجى قد يكون ماديا وقد يكون معنويا .

المطلب الثانى
وقوع الحادث أثناء أو بسبب العمل
يشترط لاعتبار إصابة العامل حادث عمل توافر أحد شرطين : أولهما : أن تقع الإصابة أثناء العمل ، وثانيهما : أو أن تقع الإصابة بسبب العمل ، ويكفى أحد الشرطين ، فلا يشترط اجتماعهما معا فيوجد لحادث العمل حالتان الأولى وقوعه أثناء العمل والأخرى وقوعه بسبب العمل .
والمقصود بالعمل الذى كفله قانون التأمين بضمان الإصابة التى تقع أثناءه أو بسببه أو اثناء الذهاب لأدائه أو العودة منه ليس هو العمل الذى تعاقد صاحب العمل والعامل على القيام بأدائه فحسب ، وإنما اذا قام صاحب العمل بندب العامل أو اعارته لدى جهة أو صاحب عمل آخر فإن قيام العامل بالعمل المنتدب أو المعار اليه يعتبر بمثابة قيامه بعمله الأصلى والجهة المعار أو المنتدب إليها تعتبر مقرا للعمل بالنسبة له وذلك بغض النظر عن طبيعة العمل الذى تزاوله الجهة المعار أو المنتدب إليها ذلك أن الندب أو الاعارة لا ينهى العلاقة التعاقدية بالجهة المعار أو المنتدب منها وعلى ذلك فإن الإصابة التى تقع للعامل بهذا العمل الثانى تعتبر إصابة عمل متى توافرت الشروط المطلوبة لاعتبار الواقعة إصابة عمل .
ويعتبر من قبيل الندب أو الإعارة فترات التفرغ بالتنظيمات النقابية والمجالس الشعبية والإجازة الخاصة للعمل لدى صاحب عمل آخر وتعتبر الإصابة التى تقع أثناء أداء العمل لدى هذه الجهات أو بسببها أو أثناء الذهاب إلى العمل بهذه الجهات أو العودة منها وتوافرت فيها شروط إصابة الطريق إصابة عمل .
والحادث الذى يقع للعامل أثناء قيامه بمهمة كلفه بها صاحب العمل وكانت هذه المهمة غير متصلة بنشاط صاحب العمل يعتد به فى تطبيق أحكام تأمين إصابة العمل متى كانت المهمة فى حدود ما يسمح به القانون والعرف .
ولما كانت قوانين العمل تسمح بتنظيم النشاط الثقافى والرياضى والاجتماعى بوحدات العمل فإن تكليف صاحب العمل للعاملين بها بمهمة أداء مباريات رياضية أو الاشتراك فى فريق التمثيل أو الإشراف على رحلة مما يندرج تحت النشاط الثقافى والرياضى والاجتماعى للوحدة والذى يسمح به القانون فإن العامل الذى يكلف بأداء أيا من هذه المهام ويصاب أثناء تأديتها أو بسببها أو أثناء ذهابه لتأديتها أو العودة منها تعد إصابته إصابة عمل لأن ما طلبه صاحب العمل كان فى حدود القانون .

الفرع الأول
وقوع الحادث أثناء العمل
يعتبر الحادث واقعا أثناء العمل اذا كان قد وقع فى الساعات المحددة للعمل واثناء تأدية العامل لعمله فى مكان العمل حتى ولو لم يكن هناك أدنى صلة بين الحادث والعمل ، فلا يشترط فى الحادث الذى يقع أثناء العمل ، علاقة سببية بينه وبين العمل إذ يفترض المشرع وجود علاقة السببية فى جميع الحالات التى يقع فيها الحادث أثناء تأدية العمل فلا يلزم إثبات وجود هذه العلاقة كما لا يجوز نفيها فالنص جاء عاما شاملا لأى حادث يقع فيصيب العامل أثناء تأدية العمل ولو لم يكن بينه وبين العمل علاقة ما حيث اكتفى المشرع فى هذه الحالة بأن يكون هناك تلازم زمنى بين أداء العمل ووقوع الحادث مفترضا أنه مادام الحادث قد وقع اثناء العمل فإنه لابد أن تكون له صلة بالعمل ولم يشترط علاقة سببية فى هذه الحالة بين تأدية العمل ووقوع الحادث الذى تنشأ عنه الإصابة ، بمعنى أن المشرع أقام قرينة لا تقبل إثبات العكس على علاقة الحادث بالعمل فى حالة وقوعه أثناء العمل .
ويعتبر الحادث واقعا أثناء العمل اذا وقع فى الساعات المحددة للعمل أثناء تأدية العامل له أو فى غير هذه الساعات اذا كان العامل يباشر العمل لمصلحة صاحب العمل كما إذا وقع عقب انتهاء ساعات العمل أو أثناء قيام العامل بتسيلم أدواته أو قبل بدء العمل فى الدقائق التى يتسلم فيها العامل لعمله .
ومتى وقعت الإصابة أثناء تأدية العامل لعمله فانها تعتبر إصابة عمل أيا كان سبب الحادث الذى أدى إلى هذه الإصابة ، فسواء كان الحادث يرجع إلى خطأ صاحب العمل أو إلى خطأ شخص من الغير أو إلى قوة قاهرة فإن الإصابة تعتبر إصابة عمل بل ان الإصابة تعتبر إصابة عمل ولو كان الحادث الذى وقع يرجع الى خطأ العامل المصاب شريطة ألا يكون هذا الخطأ عمدا أو جسيما .
وحتى يستفيد العامل من الحماية التأمينية فى حالة إصابته نتيجة حادث وقع أثناء العمل أن يثبت أن الإصابة وقعت فى زمان العمل وفى مكانه .
ويقصد بمكان العمل : المكان الذى يؤدى فيه العامل عمله المتفق عليه مع صاحب العمل أو أى مكان يوجد فيه العامل بمناسبة تنفيذ هذا العمل طالما أنه يكون خاضعا لرقابة واشراف صاحب العمل ، ويحسب الأصل يشمل مكان العمل المنشأة أو المصنع أو الشركة حيث يلتزم العامل بتنفيذ عمله فىهذه الأماكن ، ويتسع مكان العمل ليشمل مداخل المنشأة وملحقاتها ، كذلك يعتبر فى حكم مكان العمل أى مكان خارج المنشاة أو المصنع يتوجه إليه العامل بناء على إذن من صاحب العمل إذ من شأن هذا الإذن جعله خاضعا لاشراف ورقابة صاحب العمل .
كذلك قد تستدعى طبيعة العمل أن ينتقل العامل من مكان إلى آخر لاداء عمله كما هو الحال بالنسبة لسائق السيارة وللوسطاء التجاريين ولمندوبى التأمين وللطوافيين فعمل هؤلاء لا يتحدد بمكان معين ولذلك إذا اصيب أحدهم أثناء تجواله وفى خط السير المرسوم له سلفا من قبل صاحب العمل فإن اصابته تكون ناتجة عن حادث وقع اثناء تأدية العمل أيا كان المكان التى وقعت فيه الحادثة فهذا المكان الذى وقع فيه الحادث يعتبر فى حكم مكان العمل طالما ان هذا العامل خاضعا لاوامر وتعليمات واشراف صاحب العمل .

ويقصد بزمان العمل : وقوع الحادث خلال الساعات المحددة للعمل أى فى الفترة الكانئة بين موعد بدء العمل وموعد انتهائه.
ويتسع زمان العمل ليشمل الفترة التمهيدية السابقة على بداية العمل ، كذلك يمتد زمان العمل ليشمل الفترة التكميلية التى يضطر فيها العامل إلى التأخير بعض الوقت بعد انتهاء مواعيد العمل ، فالإصابة التى تقع أثناء الفترة التمهيدية أو التكميلية تعتبر ناتجةعن حادث عمل وبالتالى تعتبر إصابة عمل وتغطى تأمينيا .
كذلك يشمل وقت العمل فترات الراحة التى يحصل عليها العامل خلال ساعات العمل ، فإذا ما وقع حادث للعامل خلال فترة الراحة فانه يكون قد وقع اثناء العمل وتعتبر الإصابة الناتجة عنه إصابة عمل وتغطى تأمينيا بشرط أن يقضى العامل فترة راحته التى وقعت فيها الإصابة فى مكان العمل ، إذ تعتبر هذه الفترة امتدادا لوقت العمل حيث يكون العامل خاضعا لسلطة واشراف ورقابة صاحب العمل .
أما الحادث الذى يقع للعامل المضرب فلا يعتبر حادث عمل ولو كان العامل المضرب موجودا فى مكان العمل اذ لا يعتبر العامل المضرب قائما بالعمل .
وقد يتعذر تحديد بداية ونهاية زمان ( وقت ) العمل بالنسبة لبعض العمال اذ تقتصى طبيعة العمل المكلف به ضرورة تواجده فى مكان العمل طوال اليوم كالبواب والحارس ولذا فإن أى إصابة تلحق بالعامل خلال وجوده بمكان العمل تعتبر إصابة عمل ناتجة عن حادثة وقعت اثناء العمل حتى لو وقعت أثناء نومه ليلا أو نهارا لان هذا العامل يؤدى عمله باستمرار ويكون دائما على استعداد لليقظة وفقا لمقتضيات طبيعة العمل كما أنه طوال اليوم يكون خاضعا لتصرف وإشراف ورقابة صاحب العمل .

الفرع الثانى
وقوع الحادث بسبب العمل
تعتبر إصابة عمل كذلك الإصابة نتيجة حادث وقع بسبب العمل أى تلك الحوادث التى تقع للعامل خارج زمان العمل ومكانه الا أنها لحقت به بسبب العمل .
وتعتبر الإصابة قد وقعت بسبب العمل اذا أثبت أن الحادث الذى أدى إلى الإصابة ما كان ليقع لولا ارتباط العامل بالعمل ، فلابد من وجود رابطة موضوعية بين الحادث والعمل وعلاقة السببية فى هذه الحالات غير مفترضة بل يتعين اثباتها عن طريق إثبات أن العمل هو السبب فى وقوع الحادث ويقع على العامل عبء إثبات هذه الرابطة ، وهذه الرابطة مسألة موضوعية تخضع لتقدير المحاكم .
ويكفى لقيام هذه العلاقة أن ترجع الإصابة إلى حركة العمل بوجه عام، ولا ينفى هذه الصلة أن تكون الإصابة نتيجة خطأ العامل أو خطأ زميل له فمتى نجمت الحادثة عن تنفيذ العمل قامت الصلة المعنوية بينها وبينه ، ولا يشترط فى السببية أن تكون مباشرة من العمل ذاته بل يصح أن تكون بسبب العمل بطريقة غير مباشرة ما دام أن العلاقة بين العمل والحادث قائمة سواء من حيث طبيعة العمل أو ظروفه أو مكانه أو غير ذلك بحيث يمكن القول انه لولا العمل ما كان الحادث .
وإذا تعددت أسباب الإصابة فإنه إما ان يستغرق أحدها الآخر ويسمى فى هذه الحالة السبب المستغرق وتقوم به وحده رابطة السببية قانونا وإما ألا يستغرق أحدها الآخر فتقوم رابطة السببية بها معا فى حدود أثر كل منها .
والظرف الخارجى السابق على الحادثة الذى يساهم فى أحداث الضرر أو يبالغ فى جسامته لا يؤثر على علاقة السببية فتنعدم بتوافره إلا اذا كان الضرر يرجع إليه وحده بحيث لا تساهم الحادثةبأى نصيب فى وقوع الضرر ولا يعتبر على وجه الخصوص مناسبة هيأت لهذا الظرف أو أدت إلى احداث الضرر ويكون هذا الظرف الخارجى فى العادة اما استعدادا مرضيا لدى العامل وإما مرضا لحقه أو عاهة اصابته قبل الحادثه فيمكن القول تطبيقا لمبدأ تكافؤ الأسباب أن كل سبب ساهم فى احداث الضرر يعتبر وحده سببا فى وقوعه ، والحادثة لانها السبب الاخير هى التى أدت إلى نفاذ أثر الأسباب السابقة عليها ولا يجوز بالتالى أن تكون أقل أهمية منها أو بغير وقوع الحادثة قد تطول حياة العامل المريض إلى مثل حياة السليم والظرف الخارجى السابق على الحادثة سواء كان استعدادا مرضيا أم مرضا أم عاهة لم يمنعه من العمل فهو يؤدى عملا ويتناول فى مقابله أجرا رغم استعداده للمرض أو حالته المرضية أو عاهته .

المطلب الثالث
الا تكون الإصابة راجعة إلى خطأ عمدى
أو سوء سلوك فاحش من العامل⁽¹⁾
يحرم المصاب من التعويضات النقدية (تعويض الأجر)(تعويض العجز المستديم الذى لا تتجاوز نسبة 25% ) فى حالتين هما : حالة تعمد المؤمن عليه إصابة نفسه ، وحالة حدوث الإصابة بسبب سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب ، ونبين فيما يلى هاتين الحاليتن:
أولا : تعمد المؤمن عليه إصابة نفسه :
يتطلب لاستحقاق التعويض عدم توافر خطأ العامل المصاب ، على أنه لما كانت معظم حالات خطأ العامل المصاب ناتجة عن اعتباره عمل من أعمال المهنة مما يجعله يعتمد أكثر على عادته أكثر من اعتماده على انتباهه فإنه يتعين أن يلتمس له فى تلك الحالات العذر ويبرر استحقاقه التعويض ، وعليه فإن الخطأ الذى يبرر حرمان العامل من التعويض هو الفعل العمد ، أى تعمد المؤمن عليه إصابة نفسه ، والحادث يكون عمدا اذا توقعه المؤمــن
عليه أو اراده كنتيجة لفعله أو امتناعه ، ويتطلب ذلك توجيه المؤمن عليه إرادته الحرة نحو ارتكابه الفعل سواء بالايجاب أو السلب ولا أهمية للباعث على فعله أو امتناعه فيستوى أن يكون قد أتى فعله بقصد الانتحار أو الرغبة فى اجازة أو الطمع فى تعويضات التأمين أو بهدف الادعاء على خصومه بالاعتداء عليه وسواء تحققت النتيجة التى يقصدها العامل أو لم تتحق ، انما المهم هو قصد العامل إصابة نفسه .

ـــــــــــــــــــ
(1) م 57 من قانون التأمين الاجتماعى


ويجب إثبات عنصر العمد ولهذا يلزم قانون التامين الاجتماعى⁽¹⁾ الجهات المختصة أن تجرى تحقيقا فى كل بلاغ يقدم اليها ويبين فى هذا التحقيق ما اذا كان الحادث نتيجة عمد من عدمه .

ثانيا : سوء السلوك الفاحش والمقصود من جانب المؤمن عليه (العامل) :
يقصد بسوء السلوك الفاحش الخطأ غير المغتفر ، وهو يعتبر بمثابة درجة جديدة من درجات الخطأ تضاف إلى ما يسمى بالخطأ الجسيم والخطأ اليسير والخطأ العمدى ، والخطأ غير المغتفر أو سوء السلوك الفاحش يمثل مرتبة تقع بين الخطأ العمدى والخطأ الجسيم بمعنى أن هذا الخطأ أقل جسامة من الخطأ العمدى ، ولكنه أكثر جسامة من الخطأ الجسيم .

ويعتبر الخطأ غير مغتفر اذا ما توافرت فى الفعل أو الترك الشروط الآتية :
أولا : أن يكون الخطأ ذا خطورة استثنائية :
يقصد بهذا الشرط عدم اتفاق الفعل أو الترك مع القواعد والمبادىء الأساسية الواجب مراعاتها ، كما هو الحال فى عدم مراعاة العامل للقواعد الاحتياطات التى يجب اتخاذها والتى تقضى بها أصول المهنة .

ثانيا : يجب أن يكون مرتكب الخطأ مدركا للخطر وعالما به :
يجب لتوافر الخطأ غير المغتفر أن يكون مرتكبه عالما بخطورة النتائج التى تترتب على ما يفعله أو ما يمتنع عن فعله وهو يكون كذلك عندما يكون عالما بعادات المهنة والواجبات والأصول التى يجب على من يمارسها اتخاذها فى مباشرة عمله فإذا ما تخلف عنصر العلم أو ادراك الخطورة فلا يوصف الخطأ بأنه غير مغتفر ، ولكن لا يشترط فى هذا الخصوص أن يكون مرتكب الخطأ عالما بكافة نتائج الخطر وإلا أصبح الخطأ عمديا .

ثالثا : اتجاه ارادة العامل إلى ارتكاب الفعل أو الترك :
حتى نكون بصدد خطأ غير مغتفر يجب أن تتجه ارادة العامل إلى ارتكاب الخطأ وأنه لم يأت الفعل أو الامتناع عنه نتيجة رعونة أو إهمال أو عدم انتباه وما إلى ذلك ، بعبارة أخرى أن يكون مرتكب الخطأ قد أراد إتيان الفعل أو الترك الذى أدى إلى الإصابة .

رابعا : ألا يتوافر لدى العامل قصد احداث الضرر:
ويميز هذا الشرط بين الخطأ العمدى والخطأ غير المغتفر ففى الخطأ العمدى تتجه نية الشخص إلى وقوع الضرر ويكون عالما بكافة أبعاده ، أما فى الخطأ غير المغتفرفيعلم الشخص مدى خطورة الفعل ولكن لم يتوافر لديه قصد احداث الضرر ، بل قد يعتقد عدم وقوع هذا الضرر فالمقصود سوء السلوك .

خامسا : عدم وجود ما يبرر ارتكاب الفعل أو الترك :
إذا وجد سبب جدى أو مبرر معقول لإتيان الفعل أو الترك فلا يكون العامل مرتكبا لخطأ غير مغتفر ويبرز ذلك فى حالة ما اذا ارتكب العامل الفعل أو الترك للحيلولة دون وقوع خطر اكبر.

ـــــــــــــــــــ
(1) م 64 من قانون التأمين الاجتماعى



وقد اورد قانون التامين الاجتماعى تطبيقين لحالة سوء السلوك الفاحش والمقصود وذلك على سبيل المثال وهما :
1 ـ كل فعل يأتيه المصاب تحت تاثير الخمر أو المخدرات :
إذا أصيب العامل فى حادث عمل وكان ذلك نتيجة خطا ارتكبه وهو سكران أو تحت تأثير مخدر اعتبرت الإصابة قد حدثت بسبب سوء سلوك فاحش ومقصود مهما كانت درجة الخطأ ، وسواء كان الخطأ مقصودا أم لا .
ويستوى أن يتناول العامل المسكر أو المخدر فى مكان العمل أو خارجه طالما أنه حضر إليه فى حالة سكر أو تحت تأثير مخدر وحدثت الإصابة وهو فى هذه الحال .
ويشترط أن تكون هناك علاقة سببية بين الضرر الذى لحق بالعامل نتيجة الحادث وحالة السكر أو التخدير بحيث لو انتفت علاقة السببية فلا محل للتمسك ضده بحالة السكر أو التخدير ويظل العامل مستحقا لحقوقه التأمينية .
والخمر والمخدر الذى يعتد به هو الذى يتعاطاه العامل اختياريا ، أما الخمر أو المخدر الذى يدس للعامل أو يتعاطاه وهو يجهل حقيقته فلا يؤدى الخطأ الواقع تحت تأثيره إلى حرمان العامل من الضمان .

2 ـ مخالفة تعليمات الوقاية :
يعتبر قانون التأمين الاجتماعى مخالفة تعليمات الوقاية بمثابة سوء سلوك فاحش ومقصود أى خطأ غير مغتقر ويجب لإعمال هذا الحكم توافر الشروط الآتية :
أ - وجود تعليمات للوقاية .
ب - تعليق التعليمات ، فيجب أن تكون هذه التعليمات مكتوبة ومعلقة فى أماكن ظاهرة بمحل العمل ، ويجب أن تكون هذه التعليمات صريحة واضحة لا تقبل تفسيرا أو تأويلا .
ج - أن يقوم العامل بمخالفة هذه التعليمات بصورة واضحة لا لبس فيها .
وحمابة لحق العامل فى التعويض أوجب قانون التأمين أن يكون الفعل العمد أو سوء السلوك الفاحش والمقصود ثابتا من التحقيق الذى يجرى فى هذا الشأن .
واستظهار الفعل العمد أو سوء السلوك الفاحش والمقصود من مسائل الواقع التى يترك تقديرها لقاضى الموضوع ، ومتى كان تقديره لها مبنيا على أسباب مقبولة فلا معقب عليه ، غير انه يجب أن يبين القاضى فى حكمه الواقعة أو الوقائع التى استخلص منها توافر العمد أو سوء السلوك الفاحش والمقصود حتى يتسير لمحكمة النقض مباشرة رقابتها فى النطاق الذى
رسمته لنفسها .

المبحث الثالث
حادث الطريق
يعتد قانون التأمين الاجتماعى بحادث الطريق كأحد المخاطر التى يهتم بها تامين إصابة العمل وحدد شروطا ثلاثة لكى تعتبر الإصابة ناشئة عن حادث طريق ، ويغطى تأمينيا :
1 - يجب أن تكون الإصابة راجعة إلى حادث .
2 - أن يقع الحادث فى الطريق الطبيعى ، أى فى طريق الذهاب إلى العمل أو العودة منه .
3 - ألا يكون العامل قد توقف أو تخلف أو انحرف عن الطريق الطبيعى .
ونضيف إليها شرط إلا تكون الإصابة راجعة إلى خطأ عمدى أو سوء سلوك فاحش من العامل وقد سبق بيان احكامه فى مجال حوادث العمل .
كذلك للشرط الأول وهو أن تكون الإصابة راجعة إلى حادث فحيل إلى ما سبق دراسته بشأن تحديد المقصود بالحادث فى مجال حوادث العمل ، ويبقى لنا بعد ذلك أن نعرض للشرطين الثانى والثالث من خلال :
المطلب الأول
يجب أن يقع الحادث فى الطريق إلى العمل
الغرض هو تأمين العامل خلال الفترة الضرورية للذهاب لمباشرة عمله أو العودة منه بشرط أن يكون هذا الطريق طبيعيا .
وبيان هذا الشرط يقتضى إلقاء الضوء على موضوعين أساسيين هما :
اولهما : بداية ونهاية الطريق ،وثانيهما أن يكون هذا الطريق طبيعيا .
اولا : بداية ونهاية الطريق :
قانون التأمين الاجتماعى لم يحدد نطاقا مكانيا للطريق واكتفى بالتحديد الزمنى للطريق فقرر اعتبار الحادث حادث طريق إذا وقع خلال فترة الذهاب إلى العمل أو العودة منه فهو ـ المشرع ـ لم يحدد المكان الذى يتوجه العامل منه إلى مكان العمل أو الذى يتوجه إليه بعد إنتهاء العمل ، بمعنى أنه اكتقى بتحديد نقطة واحدة هى مكان العمل ولم يحدد النقطة المقابلة لمكان العمل والتى يتم الذهاب أو الاياب منها وبذلك يعتبر الحادث حادث طريق لمجرد وقوعه للعامل فى حالة ذهابه أو عودته من العمل بصرف النظر عن الجهة التى سيقصدها بعد انتهاء العمل أى عند خروجه من العمل ، أيضا بصرف النظر عن الجهة القادم منها إلى العمل .
واذا كان من السهولة بمكان تحديد نهاية طريق الذهاب إلى العمل أيا كانت النقطة التى انطلق منها العامل فهى تنتهى بمكان العمل فليس بالأمر اليسير تحديد نهاية طريق العمل والعودة من العمل ، فالمشرع لم يحدد مكانا ويذهب الرأى الراجح فى الفقة إلى ان طريق العودة ينتهى بتمام حالة العودة من العمل بصرف النظر عن المكان الذى يذهب إليه العامل ، ويجب أن يتبع فى ذلك معيارا مرنا يختلف حسب كل حالة على حدة .
ويفترض حادث الطريق أن يقع للعامل وهو على الطريق ، فالحادث الذى يقع له داخل المسكن فى أثناء استعداده للذهاب لمباشرة عمله لا يعتبر من قبيل حادث الطريق ، وعلى ذلك فإن العامل يعتبر على طريق العمل بمجرد مغادرته باب شقته ، وعلى هذا يعتبر من طريق العمل المصاعد والسلالم والدهاليز والممرات الموصلة إلى المسكن ، وبمجرد اجتياز مكان العمل ينتهى طريق العمل ، فالحادث الذى يقع للعامل داخل مكان العمل يعتبر حادث عمل وليس حادث طريق .
ويشترط أن يكون الهدف من الذهاب إلى مكان العمل أو العودة عنه هو مباشرة العمل حتى يعتبر الحادث الذى يقع للعامل حادث طريق ، أما إذا كان العامل يهدف من الذهاب إلى مكان العمل تحقيق غرض شخصى فإن الحادث الذى يقع له لا يعتبر من قبيل حوادث الطريق.

ثانيا : متى يكون الطريق طبيعيا :
يتحدد الطريق الطبيعى من حيث المكان ومن حيث الزمان فى نفس الوقت .
فمن حيث المكان : لا تثور صعوبة فى تحديد الطريق الطبيعى إذا لم يكن هناك سوى طريق واحد للذهاب أو العودة من مكان العمل ، ففى هذه الحال يتعين على العامل أن يجتاز هذا الطريق فى ذهابه لمباشرة عمله وعودته منه ، ويعتبر هذا الطريق طبيعيا مهما كان طوله ومهما كانت الأخطار الملازمة له .
أما إذا كانت هناك عدة طرق تؤدى إلى مكان العمل وتختلف فيما بينها من حيث السمات والصفات الذاتية التى يتسم بها كل طريق فإنه فى هذه الحالة يجب تحديد الطريق الطبيعى الذى يسلكه العامل حتى يعتبر الحادث الذى يلحق به حادث طريق .
ويذهب أغلب الفقه إلى أن المعيار الذى يجب الأخذ به لتحديد الطريق الطبيعى هو معيار موضوعى لا شخصى بحيث يمكن القول بان الطريق الطبيعى هو الطريق الذى يسلكه الرجل العادى للذهاب لمباشرة عمله والعودة منه ، فالمسألة ليست ميول شخصية للعامل أو لصاحب العمل وإنما اعتبار الطريق طبيعيا يتوقف على معرفة سلوك الشخص العادى وما هو الطريق الذى يختاره لاجتيازه لمباشرة العمل ، وهذا الاختيار سيتأثر بالصفات الذاتية اللصيقة بالطريق ، ومنها طول الطريق وتمهيده ومدى خطورته بحيث يتحدد الطريق الطبيعى بأنه أقصر الطرق المؤدية إلى مكان العمل وأكثرها سهولة وسرعة وأقلها خطورة فإذا توافرت هذه الصفات فى طريق كان هو الطريق الطبيعى ، على أن تلك الصفات قد لا تتوافر فى طريق واحد وفى هذه الحالة يتوقف تحديد الطريق الطبيعى على ظروف الحال ودائما ما يعتبر أقل الطرق خطورة هو الطريق الطبيعى .
والطريق الطبيعى ليس هو بالضرورة الطريق المعتاد أو المألوف فاذا اعتاد العامل اجتياز طريق معين فله أن يستبدله ويجتاز طريقا آخر طالما أنه طبيعيا .
ولا يلتزم العامل أن يستعمل وسيلة معينة للمواصلات فالعبرة بالطريق الذى يسلكه الشخص وليس بالوسيلة التى قطع بها الطريق .

ومن حيث الزمان : فيشترط وقوع الحادث فى الوقت الطبيعى للطريق ، أى يجب أن يتم اجتياز الطريق فى وقت يتفق مع بدء العمل أو انتهائه أى أن تقع الإصابة خلال الزمن العادى لمرحلة الذهاب إلى العمل والعودة منه ، وبذلك لا يكفى أن يتحدد الطريق الطبيعى من حيث المكان فقط بل لابد أن يجتاز العامل هذا الطريق فى الوقت التى يتناسب مع موعد بدء ونهاية العمل وذلك حتى تعتبر الإصابة إصابة طريق ، وأن يكون تواجده على هذا الطريق بقصد أداء العمل ذلك لأن قانون التأمين الاجتماعى لا يحمى الطريق الطبيعى للعامل مجردا لذاته ولكنه يحميه فقط اذا ما قطعه العامل للذهاب إلى مكان العمل لمباشرة عمله وفى الوقت المعتاد أو الطبيعى الذى يتناسب والزمن المحدد لبدء العمل أو العودة منه .
وبذلك تعتبر مواعيد بدء العمل وانتهائه هى العنصر الرئيسى الذى يتحدد على أساسه الوقت المعقول والطبيعى لابتداء العامل لطريق العمل سواء تعلق الأمر بطريق الذهاب إليه أو العودة منه .
ويتحدد الوقت الطبيعى لطريق العمل ، أى المدة التى يستغرقها العامل فى اجتيازه لطريق العمل بمجموعة من الاعتبارات ، منها اعتبارات شخصية خاصة بالعامل كالسن والجنس والحالة الصحية ، ومنها اعتبارات موضوعية خاصة بالطريق من حيث طوله ووعورته ، وبالظروف التى سيتم خلالها اجتياز هذا الطريق كالظروف الجوية ووسائل المواصلات المستعملة وكذلك ما يتعلق بازدحام الطريق ، وطالما أن الحادث وقع أثناء الوقت الطبيعى للطريق المؤدى إلى العمل وفى وقت قريب من الوقت المحدد لبدء العمل أو انتهائه فإن العامل يعفى من اثبات أنه كان متجها الى عمله أو آتيا منه ، وبالعكس بعد ذلك إذا تباعد وقت حصول الحادث والوقت المحدد لبدء العمل أو انتهائه فإنه يقع على العامل عبءاثبات انه بالرغم من تباعد الوقت ( المدة ) إلا أنه كان متوجها لمباشرة عمله أو آتيا منه .
والمناط فى اعتبار حادث الطريق إصابة عمل أن يقع خلال الطريق الطبيعى لذهاب العامل إلى عمله أو عودته منه ، فإذا تحقق هذا الشرط اعتبر الحادث إصابة عمل ولا يغير من ذلك أن يكون العامل منصرفا من مكان عمله قبل ميعاد الانصراف أو ذاهبا اليه بعد الميعاد المحدد للحضور لأن هذه المخالفة وان حقت مؤاخذته عليها ليس من شانها أن تقطع رابطة السببية بين الحادث والعمل مادام ليس ثمة توقف أو تخلف أو انحراف عن الطريق الطبيعى .






المطلب الثانى
وجوب ألا يكون هناك توقف أو تخلف
أو انحراف عن الطريق الطبيعى
يقرر قانون التأمين الاجتماعى أنه يجب لاعتبار حادث الطريق من قبيل إصابة العمل ألا يكون هناك توقف أو تخلف أو انحراف ، عن الطريق الطبيعى ، ونعرض فيما يلى لتحديد المقصود بالتوقف والتخلف والانحراف ثم لبيان مدى الاعتداد بالباعث على التوقف والتخلف والانحراف فى فرعين متتاليين :

الفرع الأول
المقصود بالتوقف والتخلف والانحراف
لم يبين المشرع المقصود بالتوقف والتخلف والانحراف ، وقد تصدى الفقه والقضاء لهذا التحديد ، ونتولى تحديد المدلول القانونى لهذه العوارض وفقا لما استقر عليه الفقه :
التوقف :
ويقصد به الكف عن السير فى الطريق لفترة من الوقت مع بقاء العامل على الطريق الطبيعى للعمل ، والتوقف الذى يسبتعد من الحماية التأمينية هو التوقف الذى يدوم فترة من الزمن يكون من شانها أن تجعل الرحلة تستغرق وقتا أطول من المعتاد ، ولهذا فإن استمرار التوقف لفترة محسوسة من الزمن يؤخذ قرينة على انتهاء الطريق بالنسبة للعامل أما اذا كان التوقف عابرا لا يستغرق الا مدة قصيرة فلا يستبعد الحماية القانونية للطريق .

التخلف :
ويقصد به انشغال العامل عن متابعة الطريق بأمر آخر ودخوله فى امكنة تقع على الطريق الطبيعى للعمل .

الانحراف :
يقصد به أن العامل يسلك طريقا يختلف عن الطريق الطبيعى للعامل ولو كان هذا الطريق يؤدى كذلك إلى مكان العمل ولهذا يوصف بالانحراف المكانى للطريق أى تخلى العامل أو خروجه عن الطريق الطبيعى للعمل .
والتفرقة بين التخلف والتوقف والانحراف لا أهمية لها من الناحية القانونية لأن النتيجة التى تترتب على أى من هذه العوارض واحدة وهى حرمان العامل من الحماية التأمينية وفقا لتأمين إصابة العمل اذا ما وقع له حادث بعد توقفه أو تخلفه أو انحرافه حتى ولو استمر فى طريقه الطبيعى وحدثت له الإصابة بعد ذلك ، كذلك الحادث الذى يقع أثناء التوقف أو التخلف لا يعتبر أيضا حادث طريق وبالتالى لا يغطى تأمينيا ، والحوادث التى تقع على الطريق الطبيعى للعمل تعتبر حوادث طريق وتغطى تامينيا وليس على العامل كى يستفيد من الحماية التامينية إلا أن يثبت أن الإصابة التى لحقت به على الطريق الطبيعى للعمل ، أما عوارض الطريق التوقف ، التخلف ، الانحراف ، فيقع عبء إثباتها على الهيئة التأمينية .

الفرع الثانى
مدى الاعتداد بالباعث على التوقف
والتخلف والانحراف
يذهب أغلب الفقه المصرى إلى أنه ليس هناك ما يحول دون الاعتداد بالباعث أو السبب الذى دفع العامل إلى التوقف أو التخلف أو الانحراف بحيث لا يحرم من الحماية التامينية المترتبة على اعتبار اصابته ناشئة عن حادث طريق لمجرد أنه توقف أو تخلف أو انحرف عن الطريق الطبيعى ، ويمكن الاستناد فى ذلك إلى أن فكرة العمل ذاتها واشتراط أن يكون هذا الطريق طبيعيا توجب الاعتداد بالباعث الذى دفع العامل إلى التوقف أو التخلف أو الانحراف فالطريق الطبيعى هو الطريق الذى يسلكه الشخص المعتاد ذهابا وإيابا من وإلى العمل والشخص المعتاد لا يتوقف أو يتخلف أو ينحرف عن الطريق إلا لقوة قاهرة أو مبرر قوى أى من أجل ضرورات الحياة.

والمقصود بالضرورات الحياتيه التى تبرر وجود العارض هى تلك الضرورات التى تصاحب الطريق أو ترتبط به ، أى الضرورات التى يمكن للعامل أن يقضيها أثناء الطريق فقضاء هذه الضرورات فى حد ذاته لا يعتبر خروجا على الطريق الطبيعى ولذلك ـ على سبيل المثال ـ يعتبر من قبيل الباعث المشروع قيام العامل بشراء اللوازم المنزلية ، وتوصيل الاولاد إلى المدارس قبل الذهاب إلى العمل أو اصطحابهم للمنزل عند العودة من العمل ، وكذلك يعد مشروعا الانحراف عن الطريق الطبيعى لقضاء هذه الحاجات بشرط أن يكون الانحراف بسيطا.
والآثار القانونية لعوارض الطريق المبررة أنه إذا كان التوقف العامل أو تخلفه أو انحرافه لا يستند إلى مبرر قوى فإن ذلك يمنع من اعتبار الحادث من حوادث الطريق وبالتالى لا يستفيد من الحماية التامينية .
أما إذا كان الباعث من التوقف أو التخلف أو الانحراف مشروعا ويعتد به فإن الحادث الذى يقع للعامل بعد التوقف أو التخلف يعتبر حادث طريق ويغطى تأمينيا وفقا لتأمين إصابة العمل.
أما الحوادث التى تقع أثناء الانحراف المبرر فتتعبر حادث طريق وأن الإصابة الناتجة عنه تعتبر إصابة عمل وتغطى تأمينيا لأن العامل فى حالة انحرافه المبرر يكون معرضا لمخاطر السير أى فى حالة حركة على الطريق المؤدى إلى العمل .
والحادث الذى يقع أثناء التوقف أو التخلف المبرر يتمتع العامل خلال تلك الفترة بالحماية التامينية بمعنى انه يترتب على عوارض تلك الفترة ـ فترة التوقف أو التخلف ـ نفس الاثر القانونى على كافة عوارض الطريق .
وحتى يستفيد العامل من الحماية التأمينية وفقا لتأمين إصابة العمل اذا ما تعرض لحادث طريق يجب أن يكون توقفه أو تخلفه أو انحرافه متناسبا مع الحاجة التى من أجلها أجاز له القانون التوقف أو التخلف أو الانحراف أى التناسب مع العارض أو الضرورة التى املته.
ويقع على العامل عبء اثبات أن توقفه أو تخلفه أو انحرافه كان مبررا مشروعا .

المبحث الرابع
الإصابة الناتجة عن الاجهاد أو الارهاق من العمل
يعتبر قانون التأمين الاجتماعى الإصابة الناتجة عن الارهاق أو الإجهاد من العمل إصابة عمل متى توافرت فيها الشروط والقواعد التى يصدر بها قرار من وزير التأمينات بالاتفاق مع وزير الصحة ، وقد صدرت تطبيقا لهذا التفويض عدة قرارات وزارية كان آخرها القرار الوزارى رقم 74 لسنة 1985 .
وباستقراء هذا القرار الأخير تعتبر الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل إصابة عمل متى كانت سن المصاب أقل من الستين وتوافرت فى الإصابة الشروط التالية مجتمعة :
1 - أن يكون الاجهاد أو الارهاق ناتجا عن بذل مجهود اضافى يفوق المجهود العادى للمؤمن عليه سواء بذل هذا المجهود فى وقت العمل الأصلى أو فى غيره .
فالمعول عليه وفقا لهذا الشرط هو أن يبذل العامل مجهودا اضافيا حتى تعد الإصابة الناتجة عنه إصابة عمل ، أما اذا نتجت الإصابة عن الجهد العادى للعامل فإنها لا تعد إصابة عمل ، ويستوى أن يكون الجهد الإضافى قد بذل فى مكان العمل أو فى غيره حتى لو كان فى منزل العامل .
2 - أن يكون المجهود الإضافى ناتجا عن تكليف المؤمن عليه بانجاز عمل معين فى وقت محدد يقل عن الوقت اللازم عادة لانجاز هذا العمل ، أو تكليفه بانجاز عمل معين فى وقت محدد بالإضافة إلى عمله الأصلى .
هذا الشرط يعنى انه يجب أن يكون المجهود الاضافى بناء على تكليف من صاحب العمل أو من يمثله قانونا فاذا ما قام العامل بهذا المجهود متطوعا أيا كان الباعث إلى ذلك فإن الإصابة الناتجة عنه لا تعتبر إصابة عمل .
3 - أن يكون هناك ارتباط مباشربين حالة الاجهاد أو الارهاق من العمل والحالة المرضية .
يتعلق هذا الشرط بعلاقة السببية بين الارهاق والمرض بمعنى أن تكون الإصابة راجعة إلى الإرهاق ، والجهة المختصة بالعلاج هى المختصة باثبات هذه العلاقة .
4 - أن تكون الفترة الزمنية للاجهاد أو الإرهاق كافية لوقوع الحالة المرضية .
مقتضى هذا الشرط أن عنصر الفجائية لا يعتبر من العناصر المطلوبة فى التكليفات ويجعل هذا الشرط حالة الاجهاد تقترب من المرض المهنى ، وتتولى الجهة الطبية تقدير كفاية الفترة الزمنية للاجهاد لوقوع الإصابة من عدمه .
5 - يجب أن تكون الحالة الناتجة عن الاجهاد أو الارهاق ذات مظاهر مرضية حادة وألا تكون ناتجة من مضاعفات أو تطور لحالة مرضية سابقة .
6 - يجب أن ينتج عن الإجهاد أو الإرهاق فى العمل إصابة المؤمن عليه باحد الامراض التالية:
أ ـ نزيف المخ أو انسداد شرايين المخ متى ثبت ذلك بوجود علامات اكلينيكية واضحة.
ب ـ الانسداد بالشرايين التاجية للقلب متى ثبت ذلك بصفة قاطعة .

المبحث الخامس
الاجراءات الواجب اتخاذها فى حالة وقوع الاصابة⁽¹⁾
ينظم قانون التأمين الاجتماعى والقرارات الصادرة بتنفيذ تأمين إصابة العمل إجراءات الابلاغ عن الإصابة وتحقيقها وفقا لما يلى :
فى حالة الإصابة نتيجة حادث :
على العامل إذا كانت حالته تسمح بإدراك ما حدث له أن يخطر صاحب العمل أو مندوبه فورا بواقعة الحادث والظروف التى وقع فيها ، وذلك إذا كان الحادث من حوادث العمل . أما إذا كان الحادث من حوادث الطريق فإن الإخطار عنها يكون لهيئة الشرطة ، ويتعين أن تحرر مذكرة بالحادث ، ويخطر صاحب العمل برقم المحضر وتاريخه للقيام بالالتزامات المقررة عليه.
وإذا كانت إصابة العامل قد وقعت أثناء إعارته أو انتدابه خارج الجمهورية فعليه أو على المستحقين عنه بحسب الأحوال التقدم بصورة من محضر التحقيق عن الحادث ، ويجب أن يكون المحضر محرر بمعرفة جهة رسمية باللغة العربية أو مترجما ترجمة رسمية إلى هذه اللغة ومصدقا عليه من السفارة أو القنصلية المصرية ، ومعتمدا من وزارة الخارجية المصرية.

ـــــــــــــــــــــــ

1. م 63 وم 64 من قانون التأمين الاجتماعى.

- قرار وزير المالية رقم 554 لسنة 2007 – الفصل الثاني من الباب الثالث



وبالنسبة لحادث العمل يلتزم صاحب العمل أو المشرف على العمل بأن يحرر إخطار عن الإصابة على النموذج المخصص لذلك ، ويحرر الإخطار من أصل وثلاث صور . ويجب أن يتضمن اسم المصاب وعنوانه وموجز عن الحادث وظروفه والعضو المصاب والجهة التى نقل
اليها المصاب لعلاجه .
ويرسل أصل الإخطار إلى مكتب صندوق التأمين على العاملين بقطاع الأعمال المختص بالنسبة للمؤمن عليهم من العاملين بالقطاع الخاص ، ويودع فى ملف التأمين الاجتماعى الخاص بالمصاب إذا كان من العاملين بإحدى وحدات الجهاز الادارى للدولة أو القطاع العام ، وتسلم الصورة الأولى من الإخطار إلى المصاب أو لمرافقه عند نقله إلى الجهة المحددة لعلاجه ، وتسلم الصورة الثانية إلى قسم الشرطة المختص بالنسبة للعاملين بالقطاع الخاص ، وإلى السلطة المختصة باجراء التحقيق الإدارى بالنسبة للعاملين بالجهاز الادارى للدولة والهيئات العامة ووحدات القطاع العام .
ويلتزم صاحب العمل بهذا الإخطار عن كل حادث يقع لأحد عماله ، ويعجزه عن العمل وذلك خلال 48 ساعة من تاريخ تغيب العامل عن العمل بسبب تلك الإصابة ، ولا يعتبر هذا المعياد ميعاد سقوط ، وبالتالى فإنه يعتد بالإخطار فى موعد لاحق ، وذلك إذا ما انتهت دراسة الهيئة التأمينية إلى توافر شروط إصابة العمل .
ويجب على سلطة التحقيق أن تجرى تحقيقا عن كل بلاغ من صورتين ، ويبين فى التحقيق :

• ظروف الحادث بالتفصيل .
• أقوال الشهود إن وجدوا .
• ما إذا كان الحادث نتيجة عمداً أو سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب ⁽¹⁾ .
• أقوال صاحب العمل أو مندوبه .
• أقوال المصاب إذا سمحت حالته بذلك .

وعلى جهة التحقيق موافاة الهيئة التأمينية بصورة من التحقيق ، ولهذه الهيئة طلب استكمال التحقيق إذا رأت محلا لذك . وعلى الهيئة اتخاذ ما تراه لازما لحصر صور التحقيقات التى ترد إليها من الجهات القائمة بإعمال التحقيق ومراجعتها واستيفائها فور ورودها . وإرسال ما يخص العاملين بالقطاعين الحكومى والعام إلى صاحب العمل لحفظها بملف التأمين الاجتماعى للمؤمن عليه . أما ما يخص منها العاملين بالقطاع الخاص فتحفظ بملفات التأمين الاجتماعى الخاص بهم الموجودين لدى مكتب الهيئة التأمينية ، ويحتفظ صاحب العمل بالصورة الثالثة فى سجل خاص للإصابات يتعين عليه تقديمه للهيئة التأمينية أو إلى مفتشيها عند طلبه .
وفى حالة امتناع صاحب العمل عن الإخطار عن الإصابة فيكون للمصاب أو من ينيبه أن يخطر الهيئة التأمينية بالإصابة فور حدوثها ، وبتاريخ مذكرة أو محضر الشرطة المحرر عن الحادث وعلى الهيئة اتخاذ الاجراءات اللازمة .

فى حالة الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق فى العمل ⁽²⁾:
يلتزم صاحب العمل أن يخطر الجهة المختصة بالعلاج بحالة الإصابة الناشئة عن الإجهاد أو الإرهاق فور حدوثها ، كما يلتزم أن يخطر الهيئة التامينية خلال أسبوع على الأكثر من تاريخ حدوث الإصابة .
ــــــــــــــــــــــــ
(1) م 57 من قانون التأمين الاجتماعى .
(2) قرار وزير التأمينات رقم 74 لسنة 1985 المعدل بالقرار رقم 21 لسنة 1987 – قرار وزير المالية رقم 554 لسنة 2007 .

ويكون الإخطار بموجب كتاب موصى عليه بعلم الوصول ،ويجوز فى حالة الضرورة تسليم الإخطار باليد . ويجب أن يتضمن اسم المصاب وسنه ووقت الحالة وتاريخ وساعــة
ومكان وقوعها وموجز عن الحالة المرضية ، وماكلف به من عمل اضافي وطبيعته والمدة المحددة لأدائه وماتم من انجازه فيها وعما اذا كانت تؤدي في ساعات العمل الأصلية أو الاضافية وتدعم ذلك بالمستندات - والأمراض السابقة للمؤمن عليه ، والجهة التى نقل إليها المصاب للعلاج ، وأية بيانات أخرى تفيد الجهات المختصة لتقرير مدى توافر شروط الإصابة.
ذلك بالإضافة إلى قرار صاحب العمل بمسئوليته عن رد تكاليف العلاج للجهة الطبية طبقا للأسعار المعمول بها لديها فى حالة ثبوت عدم صحة الحالة أو ثبوت أنها ليست إصابة عمل . وفى حالة الوفاة قبل مباشرة العلاج بمعرفة الجهة المختصة بالعلاج يجب على أصحاب الشأن ارفاق الأبحاث والتقارير الطبية قبل الوفاة مباشرة . وفى الحالات التى تم فيها مباشرة العلاج بمعرفة الهيئة العامة للتأمين الصحى تلتزم هذه الهيئة بتقديم التقرير عن الحالة المرضية . وفى جميع الأحوال يكون لجهة العلاج طلب أى مستندات أخرى لازمة لاعتبار الحالة إصابة عمل من الناحية الطبية .
وتتولى لجنة منشأة بالهيئة التأمينية يكون من بين أعضائها طبيين من الهيئة العامة للتأمين الصحى البت فى مدى توافر الشروط المطلوبة لاعتبار الحالة إصابة عمل . ويجوز لأصحاب الشأن التظلم من القرار الذى تصدره اللجنة بعدم توافر الشروط اللازمة لاعتبار الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق إصابة عمل إلى لجنة فحص المنازعات بالصندوق المختص ⁽¹⁾ ، كما يجوز لهم التظلم من قرار اللجنة المذكورة الي اللجنة الصادر بتشكيلها قرار من رئيس مجلس ادارة الهيئة القومية للتأمين الاجتماعي فى حالة رفض لجنة فحص المنازعات طلبهم وذلك خلال ثلاثين يوما من تاريخ اخطاره بالقرار المتظلم منه .

فى حالة الإصابة بأحد الأمراض المهنية ⁽²⁾ :
يجب على صاحب العمل إذا أكتشف الجهاز الطبى إصابة أحد العاملين لديه بأحد الأمراض المهنية الواردة بالجدول رقم (1) المرافق لقانون التأمين الاجتماعى أو بأمراض غير مدرجة به إخطار كل من الهيئة التأمينية والهيئة العامة للتأمين الصحى بتقرير الجهاز الطبى مبينا فى الاخطار نوع المرض والعمل أو الصناعة التى يعمل بها العامل .
واذا ظهرت علي المؤمن عليه أمراض مرض مهني خلال سنة من تاريخ انتهاء العمل المعرض فيه للاصابة بهذا المرض ، فعلي صاحب العمل الذي يعمل لديه وقت ظهور المرض اتخاذ الاجراءات اللازمة لعلاجه وحصوله من الجهة المختصة علي حقوقه التي يتضمنها تأمين اصابة العمل ، واذا كان المؤمن عليه خلال تلك السنة متعطلا فعليه التقدم الي الجهة المختصة لاتخاذ الاجراءات المشار اليها.
ونشير إلى أنه وإن كان قانون التامين يلزم صاحب العمل أو المشرف على العمل بأخطار الهيئة التأمينية عن كل حادث يقع بين عماله ونظم اجراءات ابلاغ الشرطة عن كل حادث يقع ويصاب فيه أحد عماله إصابة تعجزه عن العمل ، إلا أن القانون لم يرتب جزاء على عدم الابلاغ ومن ثم لا يسقط حق العامل أو المستحقين عنه فى التعويض إذا لم يقم صاحب العمل أو المشرف على العمل أو العامل بالابلاغ عن الحادث الذى أصيب فيه العامل أو اتباع الاجراءات التى نظم بها الابلاغ للهيئة التأمينية .
ــــــــــــــــــــــــ
(1) م 157 من قانون التأمين الاجتماعى
(2) م 10 من قرار وزير التأمينات رقم 310 لسنة 1976 – م65،66، من قرار وزير المالية رقم 554 لسنة 2007.

الفصل الثانى
المزايا فى تأمين اصابة العمل

الاضرار المشمولة بالتأمين :
تقضى الأتفافية رقم 121 لسنة 1964 بشان المزايا فى حالة إصابات العمل بانه :" يتعين على كل عضو منضم لهذه الأتفافية أن يوفر للمؤمن عليهم مزايا التامين التى تغطى الأضرار الناجمة عن حوادث العمل أو عن أمراض مهنية منصوص عليها وعلى الأخص ما يأتى :
أـ الحالات المرضية الناتجة عن الحادث أو المرض ، مما يستوجب الرعاية الطبية .
ب ـ عجز عن العمل ناتج عن الحالة المرضية ويستتبعه توقف الكسب وبالتالى يتطلب ضرورة أداء تعويض الأجر .
ج ـ الفقد الكلى للقدره على الكسب أو الفقد الجزئى بما يتجاوز درجة معينة ويتعين أن يكون هذا الفقد الكلى أو الجزئى مستديما ينتج معه فقد للأنتاجية ، تتكفل نظم التأمين بأداء معاشات أو تعويضات وفقا لما تقضى به التشريعات ووفقا لدرجة فقد القدرة على الكسب.
د ـ فقد الأرملة والأولاد لوسائل العيش نتيجة لوفاة العائل ، وتؤدى نظم التأمين غالبا معاشات دورية تكفل تعويض الأسرة عن فقد دخلها ووفقا للشروط والأوضاع التى تحددها التشريعات .
ونتناول فيما يلى تغطية قانون التأمين الاجتماعى للأضرار الناجمة عن اصابة العمل. ⁽¹⁾⁽²⁾

المبحث الأول
المزايا العينية
يكفل قانون التأمين بالإضافة للاسعفات الأولية التى يقدمها صاحب العمل⁽³⁾ عند الاصابة حق العلاج والرعاية الطبية ويوفر له الخدمات التأهيلية ويقدم له الأجهزة الصناعية والتعويضية ، كما يكفل له نفقات الانتقال إلى مكان العلاج .
وفيما يلى بيان الأحكام التفصيلية لحين العلاج والرعاية الطبية ونفقات الانتقال لجهة العلاج .


ـــــــــــــــــ

1. الباب الرابع من قانون التأمين الاجتماعى .
2. قرار وزير التأمينات رقم 310 لسنة 1976 – قرار وزير المالية رقم 554 لسنة 2007.
3. م 65/1 من قانون التامين الاجتماعى .

المطلب الأول
حق العلاج والرعاية الطبية ⁽¹⁾

يلتزم نظام التأمين بان يقدم إلى المصاب الرعاية الطبية الكاملة التى تشمل كل حقوق ووسائل الخدمات الصحية فضلا عن المستلزمات لتقديم الخدمات بكافة أنواعها ، وفيما يلى الخدمات والمستلزمات التى يقوم بها التأمين فى مجال العلاج والرعاية الطبية .

الخدمات العلاجية :
تشمل الخدمات الصحية التى قد يحتاجها المصاب بالنسبة لكل مراحل الاصابة المختلفة سواء فى ذلك العرض على الاطباء الممارسين والاخصائيين بما فى ذلك الجراحين وأنواع العلاج الاخرى حسب ما يلزم الحالة بالاضافة إلى الخدمات المساعدة كالبحوث الطبية والاشعات والبحوث المعملية وغيرها من الفحوص الطبية .
كما تشمل الخدمة الرعاية المنزلية عند الاقتضاء والاقامة بالمستشفيات والمصحات ودور العلاج .

المستلزمات العلاجية :
تشمل توفير الخامات والمهمات اللازمة للتشغيل الطبى كالأدوية والكيماويات والأجهزة التعويضية ⁽²⁾ التى يكون من شأنها معاونة المصاب على أداء عمله .
وتصرف الأجهزة التعويضية وفقا للمواصفات التى تقررها الجهة الطبية وتشمل الأجهزة التعويضية الاتية :
ـ الأجهزة التعويضية للعيون النظارات والعدسات .
ـ الأجهزة التعويضية للأسنان فى الطاقم الكامل والتركيبات الجزئية .
ـ الاجهزة التعويضية للجراحة والعظام فى الاطراف السفلية والعلوية وأجهزة ساندة للعمود الفقرى وللاطراف .
ـ أجهزة ساندة العكاكيز والعصى بأنواعها ، الكراسى المتحركة بانواعها ، الأجهزة الخاصة بتفلطح القدمين .
ـ أجهزة الشلل للآطراف السفلى .
ـ الاجهزة التعويضية للأذن .
ـ الشعر المستعار بالنسبة للمؤمن عليهن .
ويشترط لصرف هذه الأجهزة أن يكون الغرض من الجهاز الاستكمال الكلى للنقص العضوى الناتج عن الأصابة ، واستقرار حالة المصاب الصحية وعدم تعارض تركيب الجهاز مع تلك الحالة .
وعلى المصاب صيانة الجهاز والمحافظة عليه وتلتزم الجهة الطبية باستبداله أو تعديله على نفقتها فى الحالات الاتية :
أ ـ الحالات التى يكون التلف فيها نتيجة الاستعمال العادى .
ب ـ الحالات التى يكون فيها التلف نتيجة لأسباب فنية خارجة عن ارادة المصاب .


ــــــــــــــــ

1. م 47 من قانون التأمين الاجتماعى .
2. قرار وزير الصحة رقم 141 لسنة 1976 .

التأهيل :
تلتزم الجهة الطبية بمباشرة وتوفير الخدمات التأهيلية للمصاب ويقصد بالتأهيل تمكين المصاب من استعادة القدرة الجسمانية ، ويجرى بناء على طلب الطبيب وفى المراكز المعدة لذلك بمستشفيات ومعاهد التأهيل .
وتتولى الهيئة العامة للتأمين الصحى تقديم الخدمة العلاجية بأنواعها المختلفة وبمستلزماتها ، ويكون العلاج وفقا لما هو مقرر بالدرجة الثانية وذلك وفقا للتحديد الذى ورد بالقرار الوزارى⁽¹⁾ الصادر بالحد الأدنى لمستلزمات تقديم الخدمة الطبية التأمينية ، وإذا اراد المصاب العلاج فى درجة أعلى فعليه أن يتحمل فروق التكاليف أو يتحملها صاحب العمل إذا وجد اتفاق بذلك فى عقد العمل أو فى لائحة النظامى الأساسى للعمل .
ويكون علاج المصاب ورعايته طبيا فى جهات العلاج التى تحددها الهيئة ولا يجوز لها اجراء التأهيل أو تقديم الرعاية الطبية فى العيادات أو المصحات النوعية أو المستشفيات العامة أو المراكز المتخصصة إلا بمقتضى اتفاقات خاصة تعقد لهذا الغرض ويتعين أن تتضمن هذه الاتفاقات أجر الخدمة والحد الأدنى لمستوى الخدمة الطبية الذى يتعين ألا يقل عن الحد الأدنى الصادر به قرار وزير الصحة .
وتتولى الهيئة علاج المصاب خارج الجمهورية إذا لم يتوافر العلاج اللازم داخل البلاد وتتكلف بنفقات هذا العلاج .
ويجوز للهيئة العامة للتأمين الصحى التصريح لصاحب العمل بعلاج عماله فى حالة اصابة العمل ورعايتهم طبيا ⁽²⁾ وذلك وفقا للشروط والاوضاع الصادر بها قرار وزير الصحة ⁽³⁾ ، ومقابل هذا يخفض اشتراكه فى تأمين اصابة العمل ⁽⁴⁾.
وللهيئة القومية للتأمين الاجتماعى ⁽⁵⁾ حق ملاحظة المصاب ، فى جهات العلاج للتأكد من تقديم الخدمات الطبية على النحو المقرر بقانون التأمين الاجتماعى واللوائح والقرارات الوزارية ووفقا للأصول الفنية الطبية .
ويشمل نطاق ملاحظة المصاب جميع الأماكن التى يجرى فيها علاجه سواء كانت تابعة للهيئة العامة للتأمين الصحى أو تابعة لصاحب العمل الذى صرح له بعلاج عماله المصابين.
ويستمر حق العلاج والرعاية الطبية للمصاب إلى أن تنتهى حالة الاصابة سواء بالشفاء أو بالعجز أو الوفاة ولو انتهت خدمة المصاب لأى سبب من الأسباب⁽⁶⁾ .
ويتعين على جهة العلاج ⁽⁷⁾ اخطار المصاب بانتهاء العلاج وبتاريخ عودته إلى عمله كما تلتزم بإخطاره بما يكون قد تخلف لديه من عجز ونسبته ـ وتختص الهيئة العامة للتأمين الصحى باثبات العجز وتحديد نسبته ⁽⁸⁾ وللمصاب طلب اعادة النظر فى قرار جهة العلاج ووفقا لما سنوضحه فيما بعد .

ــــــــــــــــ

1. قرار وزير الصحة رقم 140 لينة 1976 .
2. م 48 من قانون التأمين الاجتماعى .
3. قرار وزير الصحة رقم 23 لسنة 1987 .
4. م 46 من قانون التامين الاجتماعى .
5. م 85 من قانون التأمين الاجتماعى .
6. م 58، 85 من قانون التامين الاجتماعى .
7. م 88 من قانون التامين الاجتماعى .
8. م 89 من قانون التأمين الاجتماعى .

المطلب الثانى
مصاريف الانتقال لجهة العلاج
يلتزم صاحب العمل عند حدوث الاصابة بنقل المصاب إلى مكان العلاج ، ويلتزم صاحب العمل بالمصاريف اللازمة لذلك أيا كانت الوسيلة التى يستخدمها ⁽¹⁾ .
وتتحمل الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر بعد ذلك بمصاريف نقل المصاب بوسائل الانتقال العادية من محل اقامته إلى مكان العلاج إذا كان هذا المكان يقع خارج المدينة التى يقيم بها المصاب ، كما تلتزم تلك الجهة بمصاريف نقل المصاب بوسائل الانتقال الخاصة سواء كان مكان العلاج يقع داخل المدينة التى يقيم بها المصاب أو خارجها إذا قرر الطبيب المعالج أن حالة المصاب لا تسمح بنقله إلى مكان العلاج بوسائل الانتقال العادية وعلى ذلك يلزم المصاب الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر بمصاريف انتقاله إلى مكان العلاج داخل المدينة التى يقيم بها .
والجهة المختصة بصرف تعويض الأجر هى جهة العمل اذا كانت من وحدات الجهاز الادارى للدولة أو من وحدات القطاع العام أو صاحب العمل من القطاع الخاص الذى رخص
له بتحمل تعويض الأجر ومصاريف الانتقال لجهة العلاج مقابل تخفيض نسبة اشتراكات اصابات العمل وفيما عدا هؤلاء فإن الجهة المختصة هى الهيئة القومية للتأمين الاجتماعى صندوق التأمين لقطاع الاعمال ⁽²⁾ .
ويتبع فى شأن تنظيم الانتقال ومصاريفه القواعد الصادر بها قرار⁽³⁾ وزير التأمينات .

حالات انتكاس الاصابة ومضاعفتها :
الأحكام السابق ايضاحها فى شأن العلاج والرعاية الطبية ومصاريف الانتقال بكل ما تشتمل عليها من مزايا والتزامات تسرى على حالات انتكاس الإصابة ويقصد بالانتكاسه معاودة آلام الإصابة بعد إتمام العلاج كما تسرى ايضا على حالات مضاعفات الإصابة ويقصد بالمضاعفات ازدياد حالة الإصابة سوءاً أو تطورها بما يؤدى إلى حالة اكثر .

المبحث الثانى
الحقوق المالية
الهدف من التامين بشكل عام ـ كما سبق أن اشرنا ـ هو تعويض الدخل أو تدعيمه خلال فترة الخطر الاجتماعى المؤمن منه ، واتساقا مع هذا الهدف يصبح من الضرورى أن يعوض التامين من إصابة العمل كل الاعباء المالية التى يتحملها المصاب نتيجة الإصابة ولا تقتصر هذه الأعباء على نفقات العلاج ولكنها تمتد إلى تعويض عن أجره الذى يفقده بسبب انقطاعه عن أداء عمله خلال فترة العلاج من الإصابة وتعويض المؤمن عليه أو المستحقين عنه عما لحقهم نتيجة العجز من فقدان القدرة على الكسب أو فقدان الدخل .
وعلى ذلك فإن الحقوق المالية تشمل تعويض الأجر وتعويض الإصابة ، ونتاولها فيمايلى :


ــــــــــــــــ
(1) م 50 من قانون التأمين الاجتماعى .
(2) م 46 من قانون التأمين الاجتماعى .
(3) قرار وزير التأمينات رقم 296 لسنة 1976 – قرار وزير المالية رقم 554 لسنة 2007.



المطلب الأول
تعويض الأجر

الفرع الأول
الاتجاهات العامة
تتلخص الاتجاهات العامة فى تعويض الأجر فى إصابة العمل فيما يأتى:
أ - غالبية النظم تقضى بان يتحمل صاحب العمل أجر العامل عن اليوم الذى وقعت فيه الإصابة باعتباره يوم عمل .
ب - الأصل أن يستحق التعويض الأجر بالنسبة لتامين اصابات العمل اعتبارا من اليوم التالى لوقوع الإصابة دون اشتراط توافر مدة اشتراك موجبة للاستحقاق ، على أن بعض النظم تشترط وجود المدة الموجبة إلا إنها تقل كثيرا عن تلك الموجبة لصرف تعويض الأجر فى حالة المرض .
ج - يحدد التعويض غالبا بنسبة من أجر الاشتراك تزيد بشكل عام عن النسبة التى يحدد على أساسها تعويض الأجر فى حالة المرض وتصل فى حالات كثيرة الى 100% من أجر الاشتراك فحق العامل فى هذه الأحوال أن يعوض عن أجره كاملا .
د - تقضى غالية نظم التأمين باستمرار صرف التعويض طوال الحالة المرضية حتى تاريخ عودة العامل إلى عمله أو ثبوت عجزه أو وقوع وفاته وبعض النظم القليلة تقضى باستحقاق التعويض لفترة معينة إلا انها تزيد عن تلك الفترة المحددة لصرف تعويض الأجر فى حالة المرض .
هـ - غالية النظم التأمينية تقضى بعدم استحقاق تعويض الأجر فى الحالات الآتية :
(1) إذا تعمد المؤمن عليه إصابة نفسه .
(2) إذا حدثت الإصابة بسبب سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب ويعتبر فى حكم ذلك :
ـ كل فعل يأتيه المصاب تحت تأثير الخمر أو المخدرات أو ما يشابه ذلك .
ـ كل مخالفة صريحة لتعليمات الأمن الصناعى والصحة المهنية .
ـ إذا خالف المصاب عن عمد تعليمات الطبيب المعالج .
ويجوز أن تقرر جهة التأمين صرف التعويض بالكامل أو جزء منه فى هذه الحالات إذا كان العجز المتخلف عن الإصابة يزيد عن نسبة محددة يقدرها التشريع أو إذا عاد المصاب إلى تباع تعليمات العلاج .













الفرع الثانى
تعويض الأجر فى قانون التأمين الاجتماعى ⁽¹⁾
اذا حالت الإصابة بين المصاب وبين أداء عمله استحق تعويضا عن الأجر يستمر صرفه طوال فترة انقطاعه عن عمله .
وتتحدد قيمة هذا التعويض بقيمة ما كان يستحقه المصاب من أجر اشتراك فى نظام التأمين بافتراض مباشرته لعمله واذا كانت بعض عناصر الأجر يرتبط تحديد قيمتها بمعدلات أو مستوى أداء المصاب لعمله فتحدد طريقة حساب هذه العناصر بمتوسط ما استحق عنه اشتراكات التأمين خلال سنة الاشتراك السابقة على اجازة العلاج أو مدة اشتراك المصاب فى التأمين عن هذه العناصر إن قلت عن ذلك ، ويقدر التعويض اليومى لأجزاء الشهور التى يستحق عنها التعويض على أساس الأجر الشهرى محسوبا وفقا لما سبق مقسوما على ثلاثين بصرف النظر عن عدد أيام الشهر المستحق عنه التعويض واذا كانت قوانين أو لوائح العمل تقرر للمصاب حقا فى تعويض للأجر يزيد عما يقرره قانون التأمين ادى للعامل التعويض بمقدار ما تقرره تلك القوانين أو اللوائح والتزم بالزيادة صاحب العمل ⁽²⁾ .
ويبدأ صرف تعويض الأجر من اليوم التالى لوقوع الإصابة ، واجر يوم الإصابة يتحمل به صاحب العمل أيا كان وقت وقوع الإصابة .
ويصرف تعويض الأجر دون انتظار نتيجة تحقيق الشرطة .
وإذا تأخر المصاب فى التقدم إلى جهة العلاج المحددة له يصرف تعويض الأجر عن الأيام التى عولج فيها بجهة علاجية أخرى إذا اعتمدت الهيئة العامة للتأمين الصحى الشهادة الطبية ومدة العلاج فى تلك الجهة .
ويصرف التعويض فى مواعيد صرف الأجور بالنسبة لمن يتقاضون أجورهم بالشهر وأسبوعيا إذا كان العامل يتقاضى أجره بغير الشهر .
ويستحق تعويض الأجر عن جميع الأيام بما فى ذلك ايام الراحة الأسبوعية بعد أن اصبحت مأجورة فى جميع القطاعات ⁽³⁾ .
ويستمر صرف تعويض الأجر طوال مدة عجز المصاب عن أداء العمل أيا كانت هذه المدة إلى أن يشفى أو يثبت عجزه أو تقع وفاته ، ويتنهى استحقاق تعويض الأجر ببلوغ المصاب سن الستين أو سن التقاعد المنصوص عليه بلائحة التوظف المعامل بها بحسب الاحوال ⁽⁴⁾ وذلك بالنسبة للعاملين الذين تنص صراحة نظم توظفهم على انتهاء خدمتهم ببلوغ تلك السن .
ولا يستحق تعويض الأجر لمن تنتهى مدة عمله بالاستقالة ، كما لا يستحق لمن لم يكن يتقاضى أجرا من فئة المؤمن عليهم الذين تسرى فى شأنهم احكام تأمين اصابات العمل فقط⁽⁵⁾ لأن الإصابة لا تكون هى السبب فى عدم حصوله على الأجر .
وتعتبر فى حكم الإصابة كل حالة انتكاس أو مضاعفة تنشأ عنها ، فاذا ادت أيتهما إلى تخلف المصاب عن العمل للعلاج استحق تعويض الأجر بالاحكام المقررة للإصابة الأصلية .

ــــــــــــــــــــ
(1) م 49 من قانون التأمين الاجتماعى ، قرار وزير التأمينات رقم 310 لسنة 1976 – قرار وزير المالية رقم 554 لسنة 2007.
(2) م 81 من قانون التأمين الاجتماعى .
(3) م1/3 من القانون رقم 64 لسنة 1974 بشأن تحديد حد ادنى لاجور العاملين فى القطاع الخاص ، م 137/2 من قانون العمل الصادر بالقانون رقم 137 لسنة 1981 ، م من قانون العمل الصادر بالقانون رقم 12 لسنة 2003 .
(4) م 18 ، 19 من قرار وزير التأمينات رقم 310 لسنة 1976
(5) م 3/2 من قانون التأمين الاجتماعى .
ويكون للمصاب الذى تخلف لديه عجز جزئى مستديم الحق فى ان يحصل بدلا من المعاش المستحق عن هذا العجز على تعويض الأجر فى الحالتين الآتيتين :
1 - خلال فترة التأهيل الطبى .
2 - فى حالة الانتكاس أو المضاعفة التى تنشأ عن الإصابة .
ويقدر التعويض فى هذه الحالات على أساس الأجر المسدد عنه اشتراكات التأمين عند استحقاق صرف التعويض المحسوب وفقا للقواعد السابق بيانها .
وتلتزم بتعويض الأجر الجهة التى يتبعها المصاب اذا كان من العاملين بوحدات الجهاز الإدارى للدولة أو بوحدات القطاع العام أو بوحدات قطاع الأعمال العام أو لدى صاحب العمل رخص له بتحمل تعويض الأجر ومصاريف الانتقال لجهة العلاج اما غير هؤلاء فيلتزم صندوق التأمين الاجتماعى قطاع الأعمال بتعويض الأجر ⁽¹⁾ .
وتؤدى اشتراكات التأمين عن تعويض الأجر وذلك فى حدود المدة المستحق عنها التعويض القائمة خلالها علاقة العمل ⁽²⁾ .
وتعويض الأجر لا يعتبر أجرا بل هو تعويض للعامل عن الأجر الذى يتوقف صرفه
إليه بسبب تخلفه عن عمله ولحين شفائه أو ثبوت عجزه المستديم أو حدوث الوفاة لذلك فهو معفى من الضرائب والرسوم ⁽³⁾ .
ويحرم المصاب من تعويض الأجر من الحالات الاتية ⁽⁴⁾ .
أ ـ اذا تعمد المؤمن عليه إصابة نفسه .
ب ـ اذا حدثت الإصابة بسبب سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب ويعتبر فى حكم ذلك :
1 ـ كل فعل يأتيه المصاب تحت تأثير الخمر أو المخدارت .
2 ـ كل مخالفة صريحة لتعليمات الوقاية المعلقة فى مكان ظاهرة فى محل العمل .
ولا يسرى حكم الحرمان من التعويض اذا نشأ عن الإصابة وفاة المصاب أو تخلف لديه عجز مستديم تزيد نسبته على 25% فى العجز الكامل .

المطلب الثانى
تعويضات العجز والوفاة
أشرنا فيما سبق انه اذا تخلف عن الإصابة عجز أو وفاة فإن المصاب يكون مستحقا لمعاش ، ومعاشات إصابة العمل تعتبر تعويضا للمؤمن عليه أو المستحقين عنه عما لحق كل منهم نتيجة العجز والوفاة من فقدان القدرة على الكسب أو فقدان الدخل ولذلك فإنه يتعين أن تكفى هذه المعاشات لمواجهة كل الخسائر المادية والمعنوية التى يتأثر بها هؤلاء كنتيجة مباشرة لحدوث العجز أو الوفاة ولا يرتبط بمستوى الاشتراكات التى أديت لحساب المؤمن عليه قبل تحقق الخطر .



ـــــــــــــــ

1. م 46 من قانون التامين الاجتماعى .
2. م 125 من قانون التامين الاجتماعى .
3. م 136 من قانون التأمين الاجتماعى .
4. م 57 من قانون التأمين الاجتماعى .

الفرع الأول
الاتجاهات العامة فى مجال تعويضات العجز والوفاة
فى حالة تخلف عجز مستديم أو وفاة :
يمكن تلخيص الاتجاهات العامة التى تتبع فى التعويض فى حالة تخلف عجز مستديم
أو وفاة عن إصابة العمل فيما يأتى :
أ ـ نظام الدفعة الواحدة :
وتأخذ به الدول التى لا يزال فيها تأمين إصابات العمل قائما على أساس مسئولية صاحب العمل ، ويؤدى التعويض فى جميع الحالات بصرف النظر عن درجة العجز .
كذلك فأن الدول التى تأخذ بنظام المعاش تأخذ بتعويض الدفعة الواحدة لتعويض درجات العجز البسيطة .

ب ـ نظام المعاش :
تأخذ به غالبية الدول ، ويؤدى كاملا فى حالتى العجز الكامل المستديم والوفاة ومنقوصا فى حالة العجز الجزئى اذ ترتبط نسبته بدرجة العجز وتحدد التشريعات درجات العجز التى يعتبر فيها كاملا أو جزئيا .
وبعض النظم تقضى بعدم استحقاق المعاش لدرجات العجز البسيطة وبعضها يقضى بصرف تعويض الدفعة الواحدة بدلا من المعاش .

الاتجاهات العامة فى تقدير المعاش أو التعويض :
يتخذ المعاش أحد الاتجاهات السابق شرحها فى تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة فإما ان يكون موحد القيمة أو متدرجا حسب فئات أو شرائح الأجور أو بنسبة من الأجر الأساسى أو الإجمالى.
ويكون الأجر الذى يحسب على أساسه المعاش هو الأجر وقت وقوع الضرر ـ العجز أو الوفاة ـ أو متوسط الأجر خلال فترة محددة سابقة على تاريخ وقوع الضرر .
والاتجاه الغالب عدم ارتباط معاش الإصابة بمدة الاشتراك فى نظام التأمين ، ويمكن أن يختلف المعاش باختلاف نوع العمل فيكون بنسبة كبيرة فى الأعمال الصعبة والخطرة .
أما بالنسبة للتعويض من دفعة واحدة فقد يكون موحد القيمة أو معادلا لاجر مدة معينة من الخدمة أو يقدر بمجموع المعاشات عن مدة معينة .
وتحدد القوانين حدود دنيا وقصوى للتعويض والمعاش وتكون هذه الحدود رقمية أو نسبية .

تقدير المعاشات فى حالة العجز الكامل أو الوفاة :
سبق أن أوضحنا أن معاشات إصابة العمل تعتبر تعويضا للمؤمن عليه أو المستحقين عنه عما لحقهم نتيجة العجز من فقدان القدرة على الكسب أو فقدان الدخل وأنها بالتالى يتعين أن تكفى لمواجهة الخسائر المادية أو المعنوية التى يتأثر بهاهؤلاء .
لذلك فان معاشات العجز والوفاة غالبا ما تقدر بنسبة مئوية مناسبة من الأجور الأخيرة للمؤمن عليه قبل وقوع الضرر ، ويراعى فى تقدير تلك المعاشات الاتجاهات الآتية:
أ - الغالبية من النظم تحدد المعاش بنسبة من الأجر الأخير أو متوسط الأجور فى السنوات الأخيرة وتتراوح هذه النسبة ما بين 60% إلى 100% وبعض الأنظمة تربط قيمة المعاش ومدة الاشتراك فيزيد المعاش تبعا لمدة الاشتراك .
ب - تسمح نظم كثيرة بالجمع بين معاشات الإصابة ومعاش تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة فى حدود معينية .
ج - تحدد معاشات الإصابة غالبا بواقع 100% من الأجر إذا لم يسمح النظام بالجمع بين معاش الإصابة ومعاش تامين الشيخوخة والعجز والوفاة .
د - تزيد النسبة التى يحدد على أساسها الحد الأدنى للمعاش فى غالبية النظم على تلك المحددة لمعاش الوفاة أو العجز الطبيعى .
هـ- يوزع المعاش فى حالة الوفاة وفقا لقواعد توزيع معاش تامين الشيخوخة والعجز والوفاة مع اتجاه بوجود اختلافات بسيطة فى نسب التوزيع لتحسين مستوى معاش المستحقين

تقدير معاشات العجز الجزئى :
يحدد معاش العجز الجزئى بحيث يكون معادلا لنسبة ذلك العجز من معاش العجز الكامل وتحدد القوانين الحد الادنى لنسب العجز التى يستحق عنها العامل معاشا فاذا قلت نسبة العجز عن هذا القدر استحق تعويضا من دفعة واحدة أو لا يستحق شيئا .
ويحسب تعويض الدفعة الواحدة على اساس قيمة ما يستحق من معاش محسوبا على أساس درجة العجز من معاش العجز الكامل عن عدد محدد من السنوات .

زيادة قيمة المعاش فى احوال خاصة :
هناك اعتبارات متعددة تتدخل فى طريقة تقدير الاستحقاق النهائى للمعاشات بحيث تسمح بزيادتها فى أحوال خاصة تستوجب هذه الزيادة واهم هذه الاعتبارات :
أ - معونة الرعاية المستمرة
غالبية النظم تقرر صرف معونة للرعاية المستمرة بالنسبة للعاجزين غير القادرين على رعاية انفسهم اذا كانوا مقعدين تماما ويحتاجون الى وجود شخص آخر لمعاونتهم على قضاء حاجاتهم الشخصية ، وتتراوح هذه المعونة بين 20% من قيمة المعاش الى 100% وتقضى الاتفاقيات الدولية المتعلقة بإصابات العمل على ضرورة تقرير تلك المعونة .
ب - تعويض عن عدم ملاحقة مستويات الاجور أو ضياع فرص الاستخدام المناسب :
ويتمثل هذا التعويض فى صرف علاوات على المعاش خلال كل فترة زمنية بنسبة معينة يمكن تحديدها فى ضوء الزيادات فى مستويات الأجور التى كان يمكن ان يحققها العامل لو لم تحصل له الإصابة .
ويستمر صرف هذه العلاوات الى أن يبلغ العامل سن الشيخوخة حقيقة أو حكما ويؤدى هذا التعويض الى تحقيق العدالة خصوصا بالنسبة للمصابين فى سن مبكرة .
ج - زيادة أخرى : تلك التى يمكن أن تمنح على المعاشات بكافة انواعها كالاعانات الاجتماعية أو العلاوات التى يزيد بها المعاش حتى يتلاءم مع نفقات المعيشة .
ونتناول فيما يلى الأحكام التى ينظمها قانون التأمين الأجتماعى فى شأن تعويضات إصابة العمل.










الفرع الثانى
تعويضات العجز والوفاة فى قانون التأمين الاجتماعى
البند الأول
التعويض فى حالة الوفاة أو العجز الكامل المستديم ⁽¹⁾
إذا أدت الإصابة إلى عجز المصاب عجزا كاملا مستديما أو إلى وفاته تستحق التعويضات التالية :
أ ـ معاش قيمته 80% عن كل من أجر اشتراكه الأخير الأساسى والمتغير وهو ما يساوى القاعدة العامة فى الحد الأقصى للمعاش المقرر بتأمين الشيخوخة والعجز والوفاة .
ويتحدد الأجر الأخير الذى يحسب على أساسه معاش الأجر الأساسى بمتوسط الأجور أو تعويض الأجر الذى أديت على أساسه الاشتراكات خلال السنة الأخيرة من مدة اشتراك المصاب فى التأمين أو مدة اشتراكه فى التأمين أن قلت عن ذلك ⁽²⁾ ، ويتحدد الأجر الذى يحسب على أساسه معاش الأجر المتغير بمتوسط عناصر هذا الأجر أو عناصر التعويض عن الأجر التى أديت على أساسها الاشتراكات خلال مدة الاشتراك الفعلية عن هذا الأجر مضافا إليه معدل تدرج بواقع 2% عن كل سنة كاملة من سنوات حساب هذا المعدل بمراعاة عدم تجاوز مجموع⁽³⁾ المتوسط والمعدل الحد الأقصى لأجر الاشتراك المتغير فى تاريخ استحقاق المعاش.
ويربط المعاش عن الأجر الأساسى بحد أدنى رقمى لمعاش هذا الأجر وفقا لتأمين الشيخوخة والعجز والوفاة⁽⁴⁾ .
وفيما يتعلق بالمؤمن عليهم الذين تقل اعمارهم عن 18 سنة والمتدرجين والتلاميذ الصناعيين والطلاب المشتغلين فى مشروعات التشغيل الصيفى والمكلفين بالخدمة العامة وكانوا لا يتقاضون أجرا فأذا ما اصيب أى منهم بإصابة عمل ونتج عن الإصابة عجز كامل أو وفاة يستحق تعويض يتمثل فى معاش مقداره عشرة جنيهات شهريا ⁽⁵⁾

ب ـ تعويض عن عدم ملاحقة مستويات الأجور أو ضياع فرص الاستخدام المناسبة ، ويتمثل هذا التعويض فى صرف زيادة على المعاش بنسبة 5% من قيمته كل خمس سنوات إذا كان العجز أو الوفاة سببا فى إنهاء خدمة المؤمن عليه ، ويستمر استحقاق هذه الزيادة إلى
أن يصل المصاب إلى سن الشيخوخة ـ سن الستين ـ حقيقة بمعنى أن يظل المصاب على قيد الحياة حتى بلوغه هذه السن ، أو حكما حيث تسرى الزيادة أيضا فى شأن معاش المستحقين فيفترض حياته حتى بلوغه هذه السن .


ـــــــــــــــــــــــــ ــــــ

1. م 51 من قانون التأمين الاجتماعى .
2. راجع اجر تسوية معاش العجز والوفاة فى تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة
3. اذا كان المؤمن عليه من المعاملين بكادرات خاصة وكان الكادر المعامل به يحدد اجرا اساسيا لحساب معاش إصابة العمل يفضل الأجر المنصوص عليه فى قانون التأمين فيحسب معاش اصابة العمل على أساس الأجر المنصوص عليه بالكادر الخاص وذلك بمراعاة عدم تجاوز المعاش الحد الاقصى لمعاش اقصى اجر اشتراك اساسى فى تاريخ ثبوت العجز أو وقوع الوفاة .
4. م 24 من قانون التأمين الاجتماعى .
5. م 54 من قانون التأمين الاجتماعى .

وتحسب بداية مدة الخمس سنوات اعتبارا من أول الشهر الذى استحق فيه معاش الإصابة ، وتستحق الزيادت عن كل من معاش الأجر الاساسى ومعاش الأجر المتغير وذلك بما لايجاوز معاش كل من عنصرى اجر الاشتراك والزيادة الحد الأقصى لأقصى أجر اشتراك فى تاريخ استحقاق كل زيادة⁽¹⁾ ، واعتبارا من 24/12/2006 تستحق الزيادة عن كل من معاش الاجر الاساسى ومعاش الاجر المتغير بدون حد اقصى ⁽²⁾ وتعتبر كل زيادة جزء من المعاش عند تحديد قيمة الزيادة التالية لها ، ولا يؤثر على استحقاق الزيادة عودة صاحب المعاش الى العمل فتستحق الزيادة فى ميعادها.
ج ـ كذلك يقرر النظام معونة الرعاية المستمرة بالنسبة للعاجزين غير القادرين على رعاية أنفسهم ويحتاجون إلى شخص آخر لمعاونتهم على قضاء حاجاتهم الشخصية وقد سبق بيان أحكام تلك المعونة فى مزايا تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة .
بالإضافة لما تقدم فإنه تسرى فى شان معاش الإصابة الزيادات التى تقرر لاصحاب المعاشات لمواءمة المعاشات مع الأجور أو تلك التى تقرر لمواءمة المعاشات مع نفقات المعيشة .

البند الثانى
التعويض فى حالة العجز الجزئى المستديم
مفهوم العجز الجزئى وأحكامه :
يعرف قانون التأمين الاجتماعى العجز الجزئى المستديم بأنه العجز الذى يؤدى إلى فقدان المؤمن عليه لقدرته على العمل جزئيا فى مهنته الأصلية أو فى قدرته على الكسب بوجه عام ⁽³⁾ بمعنى أنه النقص فى قدرة المصاب أو صلاحيته للعمل ويلازمه بصفة دائمة لكنه لا يحول بينه وبين ممارسة أى عمل أو مهنة ، فهو يختلف عن العجز الكامل المستديم الذى يحول كلية بين المصاب وبين ممارسة أى عمل أو مهنة يتكسب منها بصفة مستديمة ويختلف كذلك عن العجز المؤقت الذى يبعد المصاب عن أداء عمله فترة ثم ينتهى بالشفاء بعد العلاج .
ونظرا لان تحديد نسبة العجز من الأمور الدقيقة التى قد تختلف فيها وجهات النظر من الناحية الطبية فقد أرفق المشرع بالقانون جدولا ⁽⁴⁾ بتحديد نسبة العجز تضمن معظم حالات العجز العضوى التى قد يتعرض لها العامل مع بيان نسبة كل نوع من درجة العجز الكامل وقد ورد بهذا الجدول خمسا وعشرين حالة من حالات الفقد العضوى واثنى عشرة حالة من حالات فقد الابصار وحالات أخرى لفقد السمع ، وحتى يكون الجدول محققا بصفة مستمرة الهدف منه فوض وزير التأمينات ⁽⁵⁾ فى اضافة حالات جديدة اليه كما فوضه فى زيادة نسبة العجز الواردة به كذلك منحه القانون سلطة تحديد تاريخ العمل بالتعديل سواء تناول حالات جديدة بالاضافة أو كان بزيادة نسب العجز الواردة بالجدول .
كذلك أرسى قانون التأمين القواعد ⁽⁶⁾ التى يتعين اتباعها لتقدير نسبة العجز الذى اصاب العامل وذلك على الوجه الاتى :
- إذا كان العجز مبينا بالجدول المرفق بقانون التأمين فيتعين الالتزام بالنسبة الواردة به .
- إذا لم يكن العجز قد ورد بالجدول فعلى الجهة الطبية تقدير نسبة العجز بنسبة ما اصاب العامل فى قدرته على الكسب .
ـــــــــــــــــــــــــ ــــــ
(1) منشور عام وزارة التأمينات رقم 3 لسنة 1989 .
(2) تاريخ العمل بالقانون رقم 153 لسنة 2006 2 ، منشور عام وزارة المالية رقم 1 لسنة 2007.
(3) م 5 بند ح من قانون التامين الاجتماعى .
(4) جدول رقم 2 المرفق بقانون التامين الاجتماعى .
(5) قرار وزير التأمينات رقم 137 لسنة 1978 ، 64 لسنة 1989 ، 12 لسنة 1993
(6) م 55 من قانون التأمين الاجتماعى .
وسواء كان العجز مبينا فى الجدول المرفق بقانون التأمين أو لم يكن قد ورد به وقام الطبيب بتقدير نسبته فإنه إذا كان للعجز المتخلف عن الإصابة تأثير خاص على قدرة المصاب فى الكسب فى مهنته الاصلية فيتعين على الطبيب توضيح نوع العمل الذى يمكن للمصاب أن يؤديه تفصيلا مع بيان تأثير ذلك فى درجة العجز بما فى ذلك تلك الدرجات المحددة بالجدول المرفق بالقانون .

أولا : التعويض فى حالة العجز الجزئى المستديم
الذى تصل نسبته إلى 35% ⁽¹⁾
إذا بلغت نسبة العجز الجزئى المستديم 35% فأكثر استحق المصاب معاشا يساوى نسبة ذلك العجز من معاش العجز الكامل المستديم أو الوفاة الناتجة عن إصابة عمل السابق بيان قواعد حسابه .
وإذا كان قيمة معاش العجز الجزئى المستديم عن الأجر الأساسى تقل عن الحد الأدنى الرقمى لمعاش هذا الأجر ثم بلغ صاحب المعاش سن الشيخوخة أو ثبت عجزه أو وقعت وفاته ولم تتوافر له شروط استحقاق معاش تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة عن أى من هذه الوقائع بحسب الأحوال يرفع قيمة معاش العجز الجزئى المستحق له عن الأجر الأساسى إلى الحد الأدنى الرقمى لمعاش هذا الأجر ⁽²⁾ .
وإذا أدى العجز الجزئى المستديم إلى انتهاء علاقة العمل لثبوت عدم وجود عمل آخر لدى صاحب العمل يلائم الحالة التى أصبح عليها المصاب استحق الزيادة بنسبة الـ 5% من المعاش المقررة للتعويض عن عدم ملاحقة مستويات الأجور أو ضياع فرص الاستخدام المناسب وذلك بالأحكام والقواعد السابق بيانها فى معاش العجز الكامل المستديم والوفاة الناتجة عن إصابة عمل .

ثانيا : التعويض فى حالة العجز الجزئى المستديم
الذى لا تصل نسبته إلى 35%
إذا لم تصل نسبة العجز الجزئى المستديم إلى 35% تقرر للمصاب تعويضا عن عجزه من دفعة واحدة .
ولحساب هذا التعويض يتم تحديد قيمة معاش العجز الكامل المستديم الناتج عن إصابة العمل عن كل من عنصرى أجر الاشتراك ، ويكون مبلغ التعويض مساويا نسبة العجز مضروبه فى معاش العجز الكامل الذى يستحق عن أربع سنوات ويصرف هذا التعويض دفعة واحدة .
ويحرم المصاب من تعويض العجز اذا ثبت أن الحادث كان نتيجة عمد أو سلوك سوء فاحش وذلك بالقواعد السابق بيانها .

الفرع الثالث
إعادة تقدير درجة العجز⁽³⁾
تقضى معظم نظم تأمين إصابة العمل بحق المصاب فى طلب إعادة تقدير العجز خلال فترة محددة بعد تاريخ ثبوته وتعديل قيمة المزايا المقررة تبعا لما يسفر عنه التقدير الأخير .
ــــــــــــــــــــــ
(1) م 52 من قانون التأمين الاجتماعى .
(2) م ثالثة من القانون رقم 107 لسنة 1987 بتعديل لبعض أحكام قانون التامين الاجتماعى
(3) م 58 ، 59 ،60 قانون التامين الاجتماعى .


كما تمنح بعض النظم هذا الحق إلى هيئة التأمين أيضا خلال الفترة الزمنية ذاتها اذا كان هناك احتمال لزيادة درجة العجز أو نقصها .
ويردد قانون التأمين الاجتماعى هذا المبدأ فيقرر لكل من المصاب وجهة العلاج والهيئة التأمينية طلب إعادة الفحص أيا كانت نسبته وذلك مرة كل ستة أشهر خلال السنة الأولى من تاريخ ثبوت العجز ومرة كل سنة خلال الثلاث سنوات التالية .
واذا انقضى أربع سنوات من تاريخ ثبوت العجز لا يجوز إعادة التقدير حتى ولو كان ذلك بسبب الانتكاس أو مضاعفة الإصابة فلا يعاد الفحص بعد انتهاء هذه المدة لأى سبب من الأسباب ، على أن ذلك لا يمس بحق المصاب فى العلاج والرعاية الطبية لحالات الانتكاس أو مضاعفة الإصابة التى تقع بعد انتهاء مهلة إعادة الفحص .
ونظرا لأن بعض الأمراض قد ثبت أن العجز فيها يستمر تطوره مدة تزيد على السنوات الأربع فقد فوض وزير التأمينات فى اطالة هذه المدة ، ووفقا للقرار⁽¹⁾ الصادر فى هذا الشأن تمتد المدة إلى عشر سنوات بالنسبة لأمراض الغبار الرئوية ، وتكون إعادة الفحص فى هذه الحالات مرة كل ستة أشهر خلال السنة الأولى ومرة كل سنة خلال الثلاث سنوات التالية ومرة كل سنتين خلال الست سنوات التالية .
وإذا أسفر الفحص الطبى الذى تجريه لجان تقدير العجز عن تعديل نسبته كان من الضرورى تعديل قيمة المزايا ويتم ذلك وفقا للقواعد التالية ⁽²⁾ :
1 - بالنسبة للمصاب صاحب المعاش إذا تغيرت نسبة العجز دون أن تقل عن 35% يعدل معاشه زيادة أو نقصا تبعا لتغير نسبة العجز ، ويصرف المعاش على أساس درجة العجز الجديدة اعتبارا من أول الشهر التالى لثبوت درجة العجز الأخيرة .
وإذا كانت درجة العجز الجديدة أقل من 35% أوقف صرف المعاش نهائيا ، ويصرف تعويض من دفعة واحدة يقدر وفقا للقواعد السابق بيانها ⁽³⁾ .
2 - بالنسبة للمصاب الذى سبق تعويضه عن عجزه دفعة واحدة فاذا كانت درجة العجز عند اعادة الفحص تزيد على الدرجة السابقة وتقل عن 35% استحق المصاب تعويضا من دفعة واحدة على أساس النسبة الجديدة مخصوما منه التعويض السابق صرفه إليه وإذا نقصت الدرجة الجديدة عن الدرجة المقدرة من قبل فإنه لا يترتب علي ذلك أية آثار بمعنى لا يسترد منه الفرق.
وإذا كانت نسبة العجز المقدرة عنه إعادة الفحص تبلغ 35% فإكثر فإن المصاب يستحق معاش العجز على اساس هذه النسبة محسوبا وفقا للقواعد السابق بيانها⁽⁴⁾ وذلك اعتبارا من أول الشهر التالى لثبوت درجة العجز الجديدة ويحسب معاش آخر على أساس درجة العجز السابقة ويخصم مجموع المعاشات المحسوبة على أساس هذه الدرجة ـ السابقه ـ من تاريخ ثبوتها حتى تاريخ استحقاق المعاش على أساس الدرجة الجديدة ويخصم هذا المبلغ من تعويض الدفعة الواحدة السابق صرفه ويسترد منه الباقى بطريق الخصم من المعاش ومن إجمالى أجره وذلك فى حدود الربع من كل منهما ⁽⁵⁾ .

ــــــــــــــــــــــــ
(1) قرار وزير التأمينات رقم 78 لسنة 1994 – م91 من قرار وزير المالية رقم 554 لسنة 2007 .
(2) م 59 من قانون التأمين الاجتماعى .
(3) م 53 من قانون التأمين الاجتماعى .
(4) م 52 من قانون التأمين الاجتماعى .
(5) م 159 فقرة اخيرة 144 من قانون التأمين الاجتماعى .

ويراعى أن الأجر الذى يتم على أساسه اعادة حساب التعويض معاش أو تعويض الدفعة الواحدة نتيجة اعادة تقدير درجة العجز هو الأجر الذى روعى فى حساب المزايا على أساس درجة العجز الأولى وذلك استنادا على أن واقعة ثبوت درجة العجز هى المنشئة للحق فى التعويض وإعادة الفحص وما يسفر عنه من تغيير درجة العجز بالزيادة أو النقصان ليس له أثر فى تاريخ تحقق هذه الواقعة .

ايقاف صرف المعاش ⁽¹⁾ :
حماية لحق الهيئة التأمينية فى إعادة فحص المصاب تضمن قانون التأمين الاجتماعى جزاء يوقع على صاحب معاش العجز فى حالة التخلف عن إعادة الفحص الطبى ، ويتمثل هذا الجزاء فى ايقاف صرف معاش العجز اعتبارا من أول الشهر التالى للتاريخ المحدد لإعادة الفحص الذى تطلبه جهة العلاج أو الهيئة التأمينية بحسب الأحوال ويستمر هذا الايقاف إلى أن يتقدم المصاب لإعادة الفحص فإذا زادت النسبة الجديدة عن نسبة العجز السابقة زيد المعاش تبعا لزيادة النسبة من أول الشهر التالى لإعادة الفحص وثبوت هذه الزيادة ، أما إذا نقصت النسبة الجديدة التى تسفر عنها إعادة الفحص عن النسبة السابقة فيتم حساب المعاش على أساس النسبة الجديدة اعتبارا من التاريخ الذى كان محددا اصلا لاعادة الفحص .
ويجوز للهيئة التأمينية التجاوز عن تخلف المصاب عن إعادة الفحص إذا قدم اسبابا مقبولة ، وفى هذه الحالة يتم صرف المستحق عن مدة الوقف وفقا لما تسفر عنه نتيجة الفحص الطبى .

الفرع الرابع
الحقوق التأمينية فى حالة تعدد الإصابات
من الأمور الشائعة فى مجال إصابات العمل تكرار الإصابة وتعددها إذ قد ثبت علميا وجود عمال مستهدفين للحوادث ومن ثم فإن تكرار الإصابة بالنسبة لهم أمر متوقع ، كذلك يمكن أن تتكرر الإصابة بالنسبة للعمال العاديين بمعدلات أقل .
وننوه إلى أنه إذا اصيب المؤمن عليه فى حادث واحد بعدة إصابات ونشأ عن كل منها عجز مستديم فإنه فى تقدير العجز ونسبته تعتبر جميع إصاباته كلها وحدة واحدة ويقدر ما أصابه من عجز على أساس نقص قدرة العامل على الكسب أى على أساس القوة الباقية للعامل كذلك اذا كان المؤمن عليه كان قد ثبت لديه عجز جزئى مستديم غير ناشىء عن إصابة عمل ثم أصيب فى حادث عمل ونتج عنه عجز جزئى مستديم فإنه لا يلتفت إلى عجزه القديم ويجرى تقدير العجز الجزئى المستديم عن إصابة العمل على أساس ما بقى للعامل من قدرة على العمل ، ويتم تقدير التعويض المستحق له ـ معاش أو تعويض الدفعة الواحدة ـ وفقا لما سبق بيانه .
أما حالة المؤمن عليه الذى يصاب بأكثر من إصابة عمل فى اوقات متفرقة وينتج عن كل منها عجز جزئى مستديم فتلك حالة تكرار الإصابة التى تناول قانون التأمين الاجتماعى تحديد الطريقه التى تتبع فى تقدير التعويض المستحق له عن أصابته الأخيرة علي الوجه الاتى⁽²⁾ :



ــــــــــــــــ
(1) م 60 من قانون التأمين الاجتماعى
(2) م 56 من قانون التأمين الاجتماعى


1 - اذا كان مجموع نسب العجز الجزئى المستديم عن الإصابة الأخيرة والإصابات السابقة يقل عن 35% من العجز الكامل فإن المصاب يستحق عن إصابته الأخيرة تعويضا من دفعة واحدة يحسب على أساس نسبة العجز المتخلف عن هذه الإصابة وحدها وعلى أساس متوسط مجموع أجره الشهرى الأساسى الذى أديت على أساسه الاشتراكات خلال السنة الاخيرة السابقة لتاريخ ثبوت العجز الأخير ، ومتوسط اجره المتغير عن مدة إشتراكه عن هذا الأجر حتى نهاية شهر ثبوت العجز عن الإصابة الاخيرة وبمراعاة قواعد حساب المتوسط السابق بيانها فى تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة .
2 - إذا كان مجموع نسبة العجز عن الإصابات القديمة والجديدة 35% أو اكثر ، فإن المصاب يستحق معاشا سواء كان قد استحق معاشا عن إصاباته السابقة التى نتيج عنها عجز جزئى مستديم نسبته 35% فاكثر أو كان قد استحق عنها تعويضا من دفعة واحدة لإن نسبة العجز لم تكن قد بلغت القدر المشار إليه وفى الحالتين يحسب المعاش على اساس الأجر الاخير السابق بيانه فى حالة إذا كان مجموع نسب عجزه الجزئى المستديم تقل عن 35% وبذات الطريقة السابق بيانها فى حساب معاش العجز الجزئى المستديم الناتج عن إصابة واحدة الذى تبلغ نسبته 35% فأكثر، ويصرف هذا المعاش اعتبارا من اليوم التالى لثبوت عجزه الجزئى المستديم عن اصابته الجديدة وذلك بمراعاة الاتى :
أ ـ إذا كان المصاب قد سبق أن استحق عن اصاباته السابقه تعويضا من دفعة واحدة
فأنه لا يرد التعويض بل يحتفظ به بالرغم من أن المعاش قد حسب على أساس مجموع نسب العجز المتخلف عن الإصابات السابقة والإصابة الجديدة .
ب ـ إذا كان المعاش المحسوب على اساس مجموع نسب العجز عن الاصابات السابقة والإصابة الجديدة أقل من المعاش عن مجموع نسب الإصابات السابقة استمر فى صرف المعاش الاول .
ج ـ فى تحديد قيمة المعاش أو التعويض المستحق عن الأجر المتغير تؤخذ نسب العجز السابقة فى الاعتبار اذا كان المؤمن عليه مشتركا عن الأجر المتغير فى تاريخ ثبوتها .

الفرع الخامس
قواعد الجمع بين معاش الإصابة والأجر
والحقوق التأمينية الأخرى
قدمنا أن المعاشات المستحقة وفقا لتأمين إصابات العمل تمثل تعويضا عما أصاب المؤمن عليه من عجز وما أصاب المعولين من أفراد أسرته فى حالة وفاته وحتى لا تترك نتائج هذا التكييف للاجتهاد فقد تناول قانون التأمين تنظيم قواعد الجمع بين المعاش المقرر وفقا لهذا التأمين والأجر وبينه وبين الحقوق التأمينية الأخرى وذلك وفقا للآتى ⁽¹⁾ :
ـ يجمع المؤمن عليه بين معاش الإصابة وبين اجره بدون حدود .
ـ يجمع المؤمن عليه بين معاش الإصابة وتعويض البطالة عند توافر شروط استحقاقه بدون حدود .
ـ إذا انتهت خدمة المؤمن عليه نتيجة عجز أو وفاة نتج عن إصابة عمل أو ثبت عجزه أو وقعت وفاته نتيجة إصابة عمل بعد انتهاء خدمته واستحقاقه معاش تامين الشيخوخة والعجز والوفاة فإنه :

ــــــــــــــــ
(1) م 71 من قانون التأمين الأجتماعى
ـ يجمع المؤمن عليه أو صاحب المعاش أو المستحقون بحسب الأحوال بين معاش الإصابة ومعاش تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة بما لا يجاوز أجر تسوية المعاش وذلك بالنسبة لكل من المعاش المستحق الأجر الاساسى والمعاش المستحق عن الأجر المتغير .
ـ إذا لم يؤد العجز الناتج عن الإصابة إلى انتهاء خدمة المؤمن عليه فإنه عند استحقاق معاش تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة يجمع المؤمن عليه أو صاحب المعاش أو المستحقون بحسب الاحوال بين معاش الإصابة ومعاش تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة فى حدود أكبـر اجرى تسوية المعاشين وذلك بالنسبة لكل من المعاش المستحق عن الأجر الأساسى والمعاش المستحق عن الأجر المتغير .
ـ يراعى فى الجمع بين معاش الإصابة ومعاش تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة عدم تجاوزمجموع المعاشين عن الأجر الأساسى الحد الأقصى لمعاش أقصى أجر اشتراك اساسى فى تاريخ الاستحقاق وعدم تجاوز مجموع المعاشين عن الأجر المتغير الحد الأقصى لمعاش أقصى أجر اشتراك متغير فى تاريخ الاستحقاق ، ويقصد بتاريخ الاستحقاق تاريخ واقعة الجمع بين المعاشين .
ـ يراعى أعمال قاعدة الحد الأدنى الرقمى لمعاش الأجر الأساسى بعد إعمال قاعدة الجمع بن معاش إصابة العمل ومعاش تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة .
اذا كان المؤمن عليه المصاب من المعاملين بكادرات خاصة فإن الأجر الذى يتم الجمع فى حدوده بين معاش إصابة العمل ومعاش تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة هو أجر حساب المعاش وفقا لقانون التأمين الاجتماعى ولا يخل ذلك بالحق فى معاش إصابة العمل المقرر بالكادر الخاص اذا كان افضل على انه فى هذه الحالة يستحق هذا المعاش فقط ولا يجمع بينه وبين معاش تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة .
كما يراعى بالنسبة لهذه الفئة من المؤمن عليهم أنه يجوز ان يتجاوز مجموع معاش الإصابة عن الأجر الاساسى ومعاش تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة الحد الاقصى لمعاش اقصى اجر اشتراك اساسى فى تاريخ الاستحقاق كما يجوز ذلك ايضا بالنسبة لمعاش الإصابة ومعاش تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة عن الأجر المتغير وذلك بمراعاة عدم تجاوز مجموع المعاشات كلها الحد الاقصى لمجموع معاش الأجر الاساسى ومعاش الأجر المتغير فى تاريخ الاستحقاق .
وإعتبارا من 24 ديسمبر 2006 أصبح الجمع بين معاش تأمين الشيخوخة والعجز الوفاة ومعاش اصابة العمل بدون حدود⁽¹⁾ .
ـ بالنسبة للمصاب صاحب المعاش وفقا لقانون التأمين والمعاشات للقوات المسلحة يجمبع بين معاشه الاساسى ومعاشه الاضافى وفقا للقانون المذكور ومعاش الإصابة عن الأجر الاساسى والأجر المتغير بما لايجاوز الحد الاقصى للجمع بين معاش الأجر الاساسى والأجر المتغير وفقا لقانون التأمين الاجتماعى أى انه يعامل معاملة المعاملين بكادارات خاصة .



ــــــــــــــــ
(1) تاريخ العمل بالقانون رقم 153 لسنة 2006 بتعديل بعض أحكم قانون التأمين الاجتماعى.






المبحث الثالث
التحكيم الطبى ⁽¹⁾
من الأسس التى تقوم عليها نظم التأمين الصحى أن تكفل حق التظلم من القرارات الطبية التى تصدرها جهات العلاج بتقرير عدم ثبوت حالة المرض أو عدم الحاجة إلى العلاج وإنتهائه أو ثبوت العجز ونسبته كلها قرارات يمكن أن تكون موضع نزاع ولابد وحرصا على صالح المؤمن عليه الوصول إلى اجراء حسم هذه التظلمات بالسرعة والدقة تتضمن نظم التأمين عادة تشكيل لجان يعهد إليها البت فى هذه المنازعات وتتكون هذه اللجان عادة من عناصر طبية وقانونية محايدة تعمل على انهاء المنازعة فى إطار الأحكام والقواعد التى يقوم عليها النظام .
وقد تناول قانون التأمين الاجتماعى والقرار الصادر من وزير التأمينات تنظيم نظام التحكم الطبى من القرارات الطبية وذلك على الوجه الاتى :
للمصاب أن يتقدم بطلب إعادة النظر فى قرار جهة العلاج خلال اسبوع من تاريخ اخطاره بالنسبة لقرارات انتهاء العلاج وتاريخ العودة الى العمل وعدم الإصابة بمرض مهنى ، وخلال شهر من تاريخ اخطاره بالنسبة لقرار عدم ثبوت عجز لديه والقرار الصادر بتقرير نسبة العجز .
ويقدم طلب اعادة النظر فى القرار الى الجهاز المختص فى الهيئة التأمينية ويجوز ان يرسل بكتاب موصى عليه بعلم الوصول ، ويحرر الطلب على النموذج المعد لذلك ويرفق به الشهادة الطبية المؤيدة لوجهة نظر المصاب ولضمان جدية اعتراض المصاب على قرار اللجنة الطبية يؤدى مع طلبه رسم تحكيم مقداره 100 قرش .
ويسقط حق المصاب فى التحكيم اذا لم يتقدم بطلب اعادة النظر فى المواعيد المحددة أو اذا لم يقم باداء رسم التحكيم واذا لم يرفق الشهادة الطبية المؤيدة لوجهة نظره على ان ذلك لايسقط حق العامل فى الالتجاء إلى القضاء للطعن فى قرار اللجنة برفض الطلب لعدم توافر احدى حالات سقوط حق المصاب فى التحكيم .
وعلى الهيئة التأمينية إحالة طلب إعادة النظر إلى لجنة التحكيم الطبى والتى تشكل من طبيب الصحة المهنية بمديرية القوى العاملة الواقع فى دائرتها مكان العمل ( مقرر اللجنة) وطبيب من الهيئة العامة للتأمين الصحى وطبيب من مديرية الشئون الصحية أو من إحدى المستشفيات الجامعية حسب حالة المصاب طالب التحكيم .
وعلى الهيئة التأمينية إرسال طلب اعادة النظر مرفقا به جميع مستنداته إلى لجنة التحكيم الطبى خلال عشرة ايام من تاريخ تقديم الطلب إليها .
وعلى مقرر لجنة التحكيم الطبى تحديد ميعاد انعقاد اللجنة خلال اسبوعين على الأكثر من تاريخ ورود الطلب اليه ، ويجوز لكل من طرفى النزاع ـ جهة العلاج والمصاب ـ تقديم أية بيانات أو مستندات أو شهادات طبية إلى لجنة التحكيم حتى اليوم السابق على موعد انعقاد اللجنة .
وقرار للجنة يجب أن يكون مسببا ومتضمنا الآراء التى ابديت فى شأن النزاع ، وعلى مقرر اللجنة ان يخطر الهيئة التأمينية بالقرار الذى اتخذته اللجنة خلال ثلاثة ايام على الاكثر من تاريخ صدوره ، وعلى الهيئة التأمينية اخطار المصاب بكتاب موصى عليه بعلم الوصول خلال ثلاثة أيام على الاكثر من تاريخ اخطارها .
وقرار لجنة التحكيم نهائى وملزم لطرفى النزاع .


ـــــــــــــــــــــــ
(1) م 61 ، 62 من قانون التأمين الاجتماعى ـ قرار وزير التأمينات رقم 215 لسنة 1977 – قرار وزير المالية رقم 554 لسنة 2007 الفصل الثامن من الباب الثالث

والالتجاء الى التحكيم الطبى ليس الزاميا على المؤمن عليه كما ان لجنة التحكيم ليست الا لجنة فنية طبية ، فقرارها الفنى ملزم لطرفى النزاع ولا يتجاوز هذا الالتزام حدود المسألة الفنية التى تناولتها بالبحث والبت فيها ولا شأن لذلك بحق الطرفين فى اللجوء إلى القضاء حيث لم يتضمن نص قانون التأمين الاجتماعى ـ م62ـ حظرا على التقاضى فى شأن هذه المسألة الفنية كما انه لم ينطو على تحصين قرارات تلك اللجنة من الطعن عليها امام القضاء⁽¹⁾ .

المبحث الرابع
نطاق مسئولية
الهيئة التأمينية ـ صاحب العمل ـ الغير ⁽²⁾
التعويضات التى حددها قانون التأمين الاجتماعى للضرر قدرت جزافا ولم تقدر بقدر تغطى حقيقة الضرر الناتج عن إصابة العمل فى كل حالة على حدة وقد حرص قانون التأمين على التأكيد على حق المصاب فى تعويض كامل الضرر ويتطلب ذلك تحديد نطاق مسئولية كل من الهيئة التأمينية وصاحب العمل والغير وهو ما سنتناوله فيما يلى :

مسئولية الهيئة التأمينية :
الجهات التى حددها قانون التأمين الاجتماعى الهيئة التأمينية جهة العلاج ، صاحب
العمل ، تلتزم كل منها بأن تؤدى الحقوق المقررة بهذا القانون للعامل المصاب علاج طبى تأهيل مهنى ، تعويض الأجر ، تعويضات العجز والوفاة ، أيا كان سبب الإصابـة ، وهـذا الالتزام قائم حتى ولو كانت الإصابة تقضى مسئولية شخص آخر خلاف صاحب العمل ، فسواء كان السبب راجعا للمصاب أو للغير أو للقوة القاهرة أو كان مجهولا فإن كلا من تلك الجهات بحسب الاحوال تلتزم بأداء الحقوق التى يقررها قانون التأمين الاجتماعى طالما توافرت فى المصاب الشروط المطلوبة للخضوع لاحكامه وتوافرت فى إصابة العمل المفهوم المحدد به ، ومسئولية كل من تلك الجهات عن هذه الحقوق مسئولية اصلية ومباشرة لا باعتبارها وكيلة عن صاحب العمل .
على أن مسئولية تلك الجهات تحد بنطاق الحدود التى رسمها قانون التأمين الاجتماعى الذى لم يرتبط فى ذلك بالقواعد العامة فى المسئولية أو الاركان والاسس القانونية التى يقوم عليها التأمين الخاص حيث ان غاية تحقيق الضمان الاجتماعى .
ولما كان التزام الجهات التأمينية ينحصر فى هذا النطاق ويقوم على تلك الغاية فقد حظر قانون التأمين على المصاب أو المستحقين عنه التمسك ضدها فيما يتعلق بالتعويضات التى تستحق بسبب إصابة العمل بأى قانون آخر خلاف قانون التأمين الاجتماعى سواء كانت تلك التعويضات قد استحقت بسبب الإصابة أو بسبب التأخير فى الوفاء بها .

مسئولية صاحب العمل :
يحظر قانون التأمين الاجتماعى على العامل المصاب أو المستحقون عنه ـ بحسب الأحوال ـ الرجوع على صاحب العمل اكتفاء بما يكفله لهم من تعويضات مقابل ما سبق أن أداه من إشتراكات ، وذلك إلا إذا كانت الإصابة نتيجة خطأ صاحب العمل فيجوز الرجوع عليه ⁽¹⁾ وفقا للأحكام العامة للمسئولية فى القانون المدنى .
ـــــــــــــــــــــــ
(1) دستورية علليا رقم 81 لسنة 23 ق دستورية 13 ابريل سنة 2003
(2) م 66 ، 68 من قانون التأمين الاجتماعى .
(3)م 68 من قانون التأمين الاجتماعى .

ويقصد بالخطأ كل فعل أو قول لايرتكبه الشخص العادى ، إيا كانت درجة خطأ صاحب العمل أى دون التفات إلى جسامة الخطأ أو بساطته والخطأ المعنى هو خطأ صاحب العمل الشخصى الذى يرتب المسئولية الذاتية هو خطأ واجب الإثبات على من يدعيه فلا تطبق فى شأنه إحكام المسئولية المفترضة الواردة فى المادة 178 من القانون المدنى .
كذلك فإن صاحب العمل يكون مسئولا عن الضرر الذى يحدثه تابعه لعمله غير المشروع متى كان واقعا منه حال تأدية وظيفته أو بسببها ذلك أنه إذا كانت مسئولية المتبوع ـ صاحب العمل ـ عن تابعه ليست مسئولية ذاتيه انما هى فى حكم مسئولية الكفيل المتضامن وكفالته ليس مصدرها العقد وليس مصدرها قانون التأمين الاجتماعى وإنما مصدرها الأحكام العامة للمسئولية فى القانون المدنى ⁽¹⁾ .
وننوه إلى أنه اذا رجع المصاب على صاحب العمل فإنه لا يجوز للأخير توجيه دعوة الضمان إلى الهيئة التأمينية عن الحق المطالب به إذ لا علاقة بينهما تخوله هذا الحق ^(2).

مسئولية الغير ⁽³⁾ :
اذا كانت اصابة العمل نتيجة خطأ الغير ـ غير صاحب العمل ـ فيكون هذا الغير مسئولا أمام العامل المصاب طبقا لأحكام المسئولية التقصيرية فى تعويض الضرر الذى اصابه ذلك لان التعويضات التى حددها قانون التأمين الاجتماعى للضرر قدرت جزافا ولم تقدر بقدره فلا تغطى حقيقة الضرر الحاصل بسبب الإصابة لكن أنه لا يجوز للهيئة التأمينية أن تتنصل من التزامها اعتمادا على حق المضرور فى الرجوع على المسئول فى القانون المدنى.
وحق المؤمن عليه المصاب والمستحقين عنه فى اللجوء إلى القضاء للحصول على تعويض من صاحب العمل أو الغير يكون للحصول على تعويض تكميلى يساوى الفرق بين التعويض الجزافى الذى حصل عليه من قانون التأمين الاجتماعى والتعويض الكامل الذى يغطى كامل الضرر الذى أصابه ولا يجوز له أن يتقاضى التعويض الكامل والتعويض الجزافى لأن الغاية من التعويض جبر الضررجبراً متكافئا معه وغير زائد عليه إذ أن كل زيادة تعتبر إثراء على حساب الغير دون سبب .



ـــــــــــــ
(1) م 174 /1 من القانون المدنى .
(2) المذكرة الايضاحية لقانون التأمين الاجتماعى
(3) م 66 من قانون التأمين الاجتماعى .