-130-
نموذج
شكوى أو تظلم



من : الاسـم / ............................... الرقم / ........................ القسم / ...................
إلى : الاسـم / ............................... الإدارة / .......................
التاريخ : الساعة / ........................... يوم / .......................... تاريخ / ..................
التوقيع : .........................

1- موضوع الشكوى :
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ................
2- الأدلة والإثباتات : ( عند عدم كفاية الفراغ المخصص ترفق أي وثائق مع الشكوى )
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ................
3- الشخص أو الجهة المعنية بالشكوى
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ........
4- الإجراء المطلوب اتخاذه
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ........
ـــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــ
5- التوجيه ( من المسئول الموجه له التظلم ) .
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ........
الاسـم : ...............................
التوقيع : ................................
التاريخ : ................................

(( هذا النموذج سري بعد تعبئته ))
* يحفظ هذا النموذج مع كافة الوثائق المتعلقة بالشكوى بعد إكمال إجراءاتها في ملف الموظف .


(24) KBHF