الموضوع: تصور علمي واقعي عن التأمين الصحي التعاوني ( خطير )

تصور علمي واقعي عن التأمين الصحي التعاوني

أولاً: طبيعة عمل التأمين الطبي
من المعروف أن بداية العلاقة هي عقد يتم توقيعه بين شركة تأمين وبين الفردالمتعامل مع الشركة فصياغة العقد وشروطه والطريقة التي يحق للشخص الحصول بها على الخدمة الطبية من المستشفى والتي تتلخص في طلب أخذ الموافقة على إجراء العلاج والتشخيص من الشركه قبل البدء في ممارسة العلاج أو التشخيص لا ينتبه لها الكثير من العملاء ،ثم هناك عملية القيود المادية مثل عدم منح التأمين لكل العلاج ومستلزماته وكثرة الإستثناء من الخدمة الموعودة، إن واقع و طبيعة وفلسفة و الأدبيات الَّتي تبحث في التأمين الطبي تجزم و تؤكد أنه تجاره ربحية محدده الأهداف وتكتنفها الكثير من التصرفات اللا اخلاقيه التي تضر بالمرضى و خصوصا الضعفاءو المعوزين مادياً وليس عمل إحسان و تعاون على البر،وذالك و بالرغم من تسميته بالتعاوني او وصفه أنه تكافل او حتى ضمان فما هي إلا الفاظ دعائيه لا تمارس واقعيا وحتى لو فرض ممارستها فإن المصطلح لا ينطبق على الإدعاء العملي فالعقد في التأمين ليس عقد ضمان بالمفهوم الشرعي او القانوني ولا هو عمل تكافلي ولا هو اريحية تعاونية وليس من اعمال وواجبات العاقلة بالمفاهيم الشرعية.
إن صح تسمية التأمين بالتعاوني فهو تعاون بين ملاك رؤوس اموال بهدف إستغلاال الخوف الطبيعي من المرض لتحقيق ربح مادي او تعاون بين بعض التجار لتحقيق مكاسب من ثغرات النقص في الخدمات الصحية في المملكة وليس ادل على ذالك من إستخدام الأموال المأخوذة من العملاء في تجارات عادية تبرر انها لخلق وظائف!،تجارة التأمين الصحي التعاوني ليس بعيدا عن التجارة المصلحية في وقت الحرب او الإحتكار جميعها ممارسات تهدف لتحقيق ربح فاحش عن طريق إستغلاال فاحش للحاجات الماسة للناس وخصوصا الفقراء و اصحاب الأسر و العجزة و الكبار في السن، و إستخدام الثغرات النظامية بدهاء مدروس جيداَ.

ثانياً: العلاقة بين شركات التأمين والخدمات الصحية والمرضى
هل العلاقة القائمة بين شركة التأمين من جهة ومن مؤسسات تقديم الخدمة للمرضى من جهة أخرى هي في الواقع علاقة تكميلية هدفها النهوض بالخدمات الصحية !؟ هل شركات التأمين الصحي تصرف الاموال وتستثمرها بما يعود بالنفع على الخدمات الصحية وصحةالمجتمع عموماً والمرضى خصوصا(كما يجب ان يكون نتيجة متوقعة للعمل التعاوني على البر و التقوى!!) أم أن شركات التأمين تستثمر في مجالات متعدده وأحدها الخدمات الصحية المربحة فقط؛هل تنفق شركات التأمين التعاوني أموال في البحث العلمي لمكافحة الأمراض،وفي الارتقاء بالتوعية الصحية للمجتمع وفي توفير تكاليف الادوية وحماية البيئة ومنع الأوبئة ومساعدة الفقراء و النهوض بصحة الطفل و الأم وغير ذلك مما ينعكس إيجابياً على صحة الفرد والمجتمع؛وهل علاقة شركات التأمين بالمؤسسات الصحية علاقة تعاون على الخير أم علاقة منافع متبادله ومصالح مشتركه، أم هل تستثمر شركات التأمين أموال المتعاقدين معها في أمور هي في الواقع قد تؤثر سلباً على الصحه العامه؟ وإن هي فعلت ذالك فهل بحسن نيه(إهمال) ام بسؤ طوية بغرض خلق سوق مستقبلي(أي مرض و مرضى)!!؟؟؟
إن تشريح العلاقة التي تربط شركات التأمين بمؤسسات الخدمه الصحية وبين المستفيدين من هذه المؤسسات توضح ان شركات التأمين التعاوني في الوقع تستنزف البنية التحتية لخدماتنا الصحية الحكومية لصالح تقليص نفقاتها مما يعني المزيد من الأرباح الفاحشه وتُقيم علاقات تجاريه بهدف الكسب فقط مع المؤسسات الصحية التجارية او المسماة بالخاصة و ان المستفيدين(المرضى في مصطلحنا و العملاء بمصطلح التأمين) هم الخاسر الوحيد على الرغم انهم الممول الأهم!!!،و بنظرة متأنية نوعا ما سنلحظ أن شركات التأمين التعاوني هي الشركات الوحيدة التي لا تخشى الخسارة لأن عدم الشراء منها مخالفة نظامية ولا تهتم بحساب تنازل قيمة السوق لمشترياتها لأنها لا تشتري شيء اصلا وليست خائفة من مسائلة لأن الأنظمة تحميها ولا تعاقبها(ولو وجد نص عام عقابي فكيف ومن لة ان يطلب حق من عملاق التأمين) وليست مهتمة بالصرف على تنمية الأصول لأن اصول تجارتها كالمستشفيات مثلا ليست ملكا لها ،التكلفة الوحيدة لهذه الشركات رواتب موظفين (غير السعوديين لهم نصيب الأسد بإعتبارهم خبراء) وإيجار مكاتب ودعاية تنافسية بين الشركات نفسها وربما لو بحثنا لوجدنا ان رؤوس الاموال التي تستثمر في شركات التأمين و الشركات التي تصنع دعايتها واحدة وهكذا يكون المال دُولةُ بين رؤوس اموال محددة وبهذا نحن لم نرابي شكليا بل فعلنا ما هو اشنع الا وهو فعل ما يُخشى من الربى علما ان الربى إختياري وعلى حساب خسارة المال او تلف اصوله و التأمين التعاوني إجباري وعلى حساب تلف البدن وهلاك النفس.

ثالثاَ: استنتاجات الممارسين حول الواقع الفعلي الملموس للتأمين الطبي
إن التصور الذي تكوَّن في أولاَ وطبيعة العلاقة التي تم توضيحها في المحور الثاني يؤكد عدم تكافؤ العلاقة في مثلث التأمين الطبي(التعاوني،التكافلي،ا� �تضامني.....الخ) المتمثل في المريض ومقدم الخدمة وشركة التأمين ليس هذا من الناحية التنظيرية البحثية و الأكاديمية فقط بل من إستنتاجات الممارسين التي تؤكد دوما وبشكل يومي على معاناه المرضى من ناحية نوعية الخدمة المقدمه إذ يراعى فيها الرخص والترشيد على حساب المرضى،ومثل معاناة المرضى من صعوبة التواصل مع الشركات بعد توقيع العقود كما أن هناك ملاحظات حول عدم وجود مساواه بين المرضى اللذين يعانون من نفس المرض.
كما أن الواقع يدلل على ضعف مستوى مقدمي الخدمة كنتيجة لإختيارهم غير الأكفاء كأرخص بديل ليستطيعوا المنافسة في الأسعار و بالتالي الفوز بعقود مع شركات التأمين،كما أن عدم وجود بنية تحتيه للتأمين تجعل الأمر أكثر تعقيداً؛لابد لنا أن نسلط الضوء ونعترف أن هناك الكثير من السلبيات التي تمارسها شركات التأمين ضد المرضى مثل عدم وضوح العقود وغموض الواجبات الملقاه على الشركه و أن التأمين حينما ينشئ كمؤسسات فلا بد لمؤسسات آخرى أن تتعامل معه وليس أفراد بذواتهم لأن الشركات تعتبر مؤسسات عملاقه قد لا تهتم بالفرد كشخص،ولو فعلنا ذالك لكان خيار شركات التشغيل الذي لم ينجح في الواقع ارخص و افضل، وبدأت شركات التأمين في إستنزاف حتى الممارسين من اطباء وغيرهم عن طريق التأمين عن الآخطاء وهذة في حد ذاتها كارثة تحتاج لتفصيل منفصل اكتفي بالإشارة لها لتوضيح نهم تجارة التأمين و شرهها للمال وعلى حساب اي شيء آخر ومهما كانت النتائج ولو حتى إنهيار كامل للبنية الخدمية اوعدم إستقرار إجتماعي لاشيء يهم فقط المال ثم تنميته والربح بأقل تكلفة ممكنة.

رابعاَ: هل سيخفض التأمين الصحي فاتورة الانفاق الحكومي على الخدمات الصحية!؟
حسب التعريف الدولي للصحة في منظمة الصحة العالمية؛ ان الصحة هى السلامة البدنية و النفسية و العقلية و الروحية و الإجتماعية وأن لكل مجتمع أولويات صحية ومن هذا المنطلق فإن الانفاق على الخدمات الصحية يعتمد كلياً على الحاجات الاجتماعية؛ولان بعض الخدمات الصحية تعتبر حيوية للمجتمع الانساني فإن قضية التكلفه تصبح أمراً ذو اولوية اولى يجب توفيره ولا مجال لحذفه مهما كانت التكاليف،ومن هنا يمكن ان نناقش الأولويات فهل هي أننا نريد توفير الانفاق أولاً ونعطي الخدمات الصحية مايمكن توفيره؛أم نريد توفير خدمات صحية ذات مستوى إجتماعي مقبول ثم نبحث عن أفضل الطرق لخفظ قيمة فاتورته وهذه القضية بالذات محور خلاف كبير بين شركات التأمين من جهة والأفراد والمجتمع من جهة اخرى؛ثم هل سيستطيع التأمين تعديل أو التعامل مع العيب الذي أدى إلى حدوث خلل في فاتورة الانفاق الصحي الحكومي؟
يجب علينا ان نفرق بين المفهوم العام و الدعائي البحت من أن التأمين الصحي سوف يقلص الانفاق على الخدمات الصحية وبين الدلائل العالمية والمحلية التي تشير إلى عكس ذالك تماما اضحى مؤكدا ان التأمين يستفيد من غلاء الخدمات الصحية بل هو احد اهم عوامل إرتفاع قيمتها واحد اهم الوسائل التي تؤدى بالممارسين بالعزوف عن المهنه وفتح الباب امام التجارة بالطب و العلاج وخلق اسواق تستفيد من المرض.

خامساَ: التأمين الصحي التعاوني هل هو خيار اقتصادي أم تغيير ثقافي !؟
ولو سلمنا جدلا ان هدف التأمين توفير او ترشيد او تحسين اداء الإنفاق الحكومي على الخدمات الصحية فإننا نلحظ ان هناك عدة عوامل تؤكد أن التأمين الصحي التعاوني ليس مجرد آلية اقتصادية لتحسين او ترشيدالإنفاق على القطاع الصحي فالتأمين بطبيعته جزء من ثقافة تعطي أولوية اولى وغير مسبوقه بأي شيء للاقتصاد والإنتاج والمحافظة على رأس المال وتنميته و من الصعب أن نفهم التأمين بعيداً عن بيئة الحقيقة، ولابد لنا ان نضع في حسباننا أن إستنبات التأمين أو إستنساخه في بيئة غير بيئته الثقافية قد يؤدي إلى تخليق كائن ضعيف لا يقوى على تأدية مهامه المرجوة منه أو إلى وحش سيكون من المستحيل التحكم في قوة إكتساحه لثقافة المجتمع الغريب عليه؛ وما اشبة التأمين بملف الحاسب المضغوط يبدو صغيرا و في جوفه الكثير من الملحقات الملازمة له وبدون الملحقات لا تستفيد من المحتوى فما المساحة الصغيرة التي يشغلها الملف المضغوط سوى وسيلة للنقل و التخزين و ليست للإستخدام العملي و بمجرد فك الضغط فإما ان يأخذ المحتوى المضغوط كل المساحة التي يريدها هو مهما كانت الإحتياجات الأخرى ولو كانت اهم للمستخدم من محتوى الملف المضغوط او لا.
وكذلك التأمين فبمجرد تطبيق التأمين الصحي التعاوني( وهو الصورة المضغوطة للتأمين التجاري المسمى دعائيا بالتعاوني) تنتشر ثقافته بسرعة ويأتي و معه السلبيات المؤكدة إضافة إلى الإيجابيات المزعومة ومن هنا يحق لنا ان نيضع أمام اعيننا سؤال مفتوح للإجابة عليه،وابسط مثال مشابه هل ماكدونالز للأطعمة هل هو مجرد مطعم لبيع ساندويتشات أم أنه يمثل ثقافة الوجبات السريعه التي تعتبر ناتج لثقافة العمل أولاً ثم أي شئ أخر بما فيها الاسره !؟، هل التأمين التعاوني ألية إقتصادية فقط ام عضو من جسم ثقافة المال اولا ثم المجتمع و الإستقرار و ....الخ .

سادساَ: أخلاقيات التأمين الطبي التعاوني(! !؟)
تبرز أمور هامة (لا بد أن تتعارض مع بعضها البعض) في موضوع أخلاقيات المجال المهني الخدمي عموماً في وفي القطاع الطبي خصوصا ًو في بيئة عمل التأمين الطبي تحديداً؛ فالمريض يريد أفضل وأحسن خدمة مهما كانت التكلفه فهو إنسان مريض ويجب ألا يكون قلة ذات اليد عائقاً أمامه ليتعالج من مرض الَمّ به او لينقذ طِفلَةُ من الموت او ينقذ زوجتة من مغبة تعسر الولادة او أمة العجوز من سرطان او والدة من ذبحة قلبية طالما أنه في مجتمع إنساني متحضر والفرد هنا محق.
والمستشفى الحكومي يريد أن يعطي المريض ما يريد ولكنه أيضاً يعلم ان تقديم افضل الموجود للجميع بنفس التكلفه أمر غير ممكن من الناحية الاقتصادية فنهاك من المرضى من يحتاج مرضه إلى مصروفات عاليه وهناك من يحتاج مرضه إلى مصروفات أقل وعلى المرضى أن يتنازلوا عن بعض حقوقهم للمرضى الأخرين و المستشفى الحكومي محق،والمجتمع عموماً يريد أن يقوم المستشفى بتطوير نفسه وكادره و المجتمع محق، و الدولة تريد ماسبق و بتكاليف منخفضة و الدولة محقة، وبصرف النظر عن كل ماسبق فإن شركات التأمين الصحي التعاوني لاتريد سوى توفير أرباح مستقطعه من المتعاقدين وهذا يعني وجوب تقليل تكلفة العلاج في المستشفيات الحكومية؛ و التوصل الي عقود مربحة للطرفين مع المستشفيات التجارية.
التوازن بين ما سبق يحتاج إلى منظومة أخلاقيه تقنع جميع الاطراف بأن حقوقهم لم تهضم وهو امر ممكن بل وليس عسيرا ولكن كيف يقتنع الطرف الذي يرى أن حقوقه هو تحصيل أكبر قدر ممكن من الارباح من المتعاقدين !؟ إن شركات التأمين مالم تحقق أرباح كافية فإنها سوف تتحول إلى مؤسسات خيرية وهو إستنتاج مهم يستحق تأمله فهل تقبل شركات التأمين ان تصبح خيرية و تتعاون مع المجتمع!!؟؟؟ .

سابعاَ: الأثر المتوقع للتأمين على بيئة الخدمات الصحية الحالية في المملكة
لنتصور ما سيكون عليه الحال عندما يُطبق نظام التأمين الصحي في واقع خدماتنا الصحية في المملكة كيف سيكون الأثر الأقتصادي على المؤسسات المقدمه للخدمه؛ما هو التأثير على العاملين من أطباء وإداريين؛كيف ستتأثر سيكولوجية المؤسسه،ماهي خبرة المجتمع السعودي في التعامل مع الشركات الخدمية عموماً وهل ستختلف التجربه مع التأمين أم لا،هل ستزداد الإيجابيات وتقل السلبيات؛هل سيكون المستقبل بعد تطبيق التأمين أفضل مما كان عليه الحال قبله،هل سنحل كل المشاكل أم سنحل بعض المشاكل ونخلق أخرى أكبر من التي كنا نخاف منها؛ التعليم الطبي هل سيتاثر بالتأمين الطبي ؛التنمية الصحية الأجتماعية هل ستخسر؛في حالة من لا يستطيعون دفع التأمين كيف سيعالجون وهل سيعالجون كبشر متساوون في قيمتهم البشرية ام على اساس انهم ممن لايسألون الناس الحافا و كيف سيحافظ المجتمع على صحتهم هم و الأغنياء سواء بسواء ، هل سيحصل الراعي في الباديه و المدير العام في الوزارة على نفس حق العلاج لنفس المرض لأن القيمة الإنسانية لكلاهما واحده في مفهومنا الثقافي، الجوع لا يعدي ولا الفقر وكلاهما نستطيع القضاء علية بجزء غني من المجتمع،أماالمرض يُعدِي و ينتشر و لافرق عنده بين غني و فقير كما ان المرض لا يُهزَم إلا بتكافل كل المجتمع وليس بجزء منه فقط، الفقير المعدم عندما يجوع هو وأهل بيته فيستطيع ان يعمل او يسأل الناس الفقير ويكفيه سد سورة الجوع، المعدم عندما يشتد المرض على أهل بيته ماذا عساه ان يفعل!؟ ليس امامه إلا تسليم كرامته و اهل بيته للموت او ان يصير مجرما!
وهذا امر بسيط في مفهومة ولكنه كارثي إن نحن اهملنا معانيه التطبيقية،هل سيتمتع الجميع بنفس الحق فضلاً عن نفس المستوى الخدمي ،ما فات بعض من الأسئله الجوهرية التي لا نجد جواب عليها،ناهيك عما سيؤل اليه طرق تفكير الجيل القادم من اطباء بيئة التجارة في الطب، و بيئة تجارة تعليم الطب، كيف سيكون الحال عندما يكون التعامل مصلحي مادي بحت مع شركات التأمين، عهد التقنيه الحيويه قادم و نحن في بداياته وكل معلومه عن البنيه الوراثيه و الخلويه للمجتمع العربي السعودي قد تتحول لسلاح فتاك ليس على جيل محدد بل لأجيال متعاقبه كيف سنحمي انفسنا من البيع و الشراء وجميع معلوماتنا الشخصية في يد شركات التأمين وهناك الكثير و الكثير،لايوجد جواب محدد لكل ماسبق ومن المفترض ان يكون كل فرد على علم بأجوبة كل ما سبق تماما كعلمه بإسمه و إسم ابيه و لقب عائلته .

ثامنا: التجارب العالميه في إعتماد شركات التأمين الصحي
هناك إجماع عالمى على مسلمات ثلاثة،أن الصرف الموحد من الدوله على الخدمات الصحيه هو افضل السبل (وهو المطبق عندنا في المملكه)، وهناى إجماع على التأثير الأجتماعي السلبي للتأمين في الخدمات الصحية، وهناك إجماع ان شركات التأمين تتعمد زيادة أسعار الخدمات الصحية لتزيد من مبالغ التأمين، وكل دول العالم المتقدمة في الخدمات الصحية( كندا، اليبان، السويد، المانيا، بريطانيا وغيرهم) تعتمد الصرف الموحد على الخدمات الصحيه ولم يشذ سوى الولايات المتحدة وهي ستغير منهجيتها بعد ان تسبب التأمين في عدم تغطية خمس و اربعين مليون امريكي صحيا في حين ان 15%من الناتج القومي يصرف على الخدمات الصحية، اصبح مثبتا ان 35% من مصروفات التأمين الصحي مصروفات مميزات إداريه( مميزات مدراء، دعاية و إعلان،تسويق)، اما التزوير(المضطر يركب الصعب) الذي تعاني منه شركات التأمين فعلاجه زيادة مبالغ التأمين على غير المزورين!!!.قليل من لديه شكوك اليوم ان ممارسات شركات التأمين الصحي ليست سوى نوع من انواعممارسات المافيات التجاريه.

تاسعا: الضمان الصحي التعاوني
ونحن في بيئة التأمين لا نعرف من هو الضامن(الشركة او المريض او المستشفى او كل من يقدم خدمة للمريض) ومن هو المضمون عنه المستشفى او المريض ومن هو صاحب الحق المستشفى او المريض، كل مانعرفه ان شركات التأمين تتخذ اقوى الإحتياطات لتأخذ ارباحها، وماهي ذمة شركة التأمين وماذا إن افلست(صدقا او عمدا) شركة تأمين او خسرت اسهمها كاملة في السوق ماالذي سيحدث للمؤمن عليهم تعاونياً!! من المؤكد ان اموالهم ستذهب ولكن ماذا لو مرض احدهم ومن يغطيه اصبح غير موجود!؟
الضمان في اللغة: مشتق من الضمن أو الانضمام أو التضمن.فمن الضمن: فلأن ذمة الضامن(هل شركة التأمين ضامن؟) تتضمنها ذمة المضمون عنه(هل المريض مضمون عنه؟).و من الانضمام: فلأن ذمة الضامن تنضم إلى ذمة المضمون عنه.و من التضمن: لأن ذمة الضامن تتضمن الحق. وتعريف الضمان اصطلاحاً هو: ضم ذمة الضامن إلى ذمة المضمون عنه في التزام الحق(هل الجهة التي تقدم الخدمة هى صاحبة الحق) فيثبت في ذمتهما جميعاً.
أو التزام ما وجب على غيرهوما قد يجب(هل تلتزم شركة التأمين بنفقات علاج المريض بحسب ماتستدعيه حالته؟) مع البقاء على مضمون عنه.لايوجد في اللغه او الإصطلاح معني للضمان يقصد به االمقصود من عقد التأمين الصحي، وليس للضمان معني يقصد به الإطمئنان للمشاركة في تكلفه الخطر المحتمل وهو المقصود الذي تعلنه شركات التأمين الصحي كمعنى لمصطلح الضمان الصحي. و لا يخفى على المهتم ان الضمان من عقود الإرفاق والإحسان، ولذلك فقد اتفق الفقهاء على أنه لا يجوز أخذ عوض عن الضمان، فالضمان مثل القرض، ومثل الحوالة. لا يجوز أن يؤخذ عليه عوض، واتفقت على ذلك المذاهب الأربعة الحنفية والمالكية والشافعية والحنابلة،لأن أخذ عوض على الضمان يؤول إلى أن تكون المسألة من قبيل القرض الذي جر نفعاً، لأن الضامن عندما يضمن المضمون عنه بمقابل سوف يدفع المال نيابة عنه ثم يرجع عليه، فكأنه بهذا أقرضه هذا المبلغ المضمون.
فنحن امام مصطلح لفظه غير فعله وهذا تغرير صريح!.

محمد عابد باخطمة
12-3-2009

اشكرك . والله يوفقك في عملك.

بارك اللة فيكم... وجزاكم كل خير

نعم هذا هو الواقع المؤسف

بارك الله لك فيما طرحت وبالفعل شركات التأمين لاتهتم الا بمصلحتها ومن خلال عملي اتضح لي الكثير من الاساليب الملتويه لهذه الشركات بما يخدم مصالحها فقط بغض النظر عن مايقع من الضرر على الأطراف الأخرى المشتركة بهذه الحلقة

شاكر موضوعك القيم

مشكور الأخ الفاضل و اسمحوا لي بالمشاركة بموضوع مختصر في هذا الأمر وهو يحتاج إلى مباحث كثيرة كما سأبين بالموضوع إن شاء الله

شكرا جزيلا على هذا الموضوع القيم فعلا ماذكرتة عن التأمين الصحي لدى شركات التأمين مغبون فيها دائما المريض ,لكن لايخافكم فقد قمت بعمل مقترح الاستفادة من مبالغ التأمين المنصرفة لصالح المؤسسة اي التعاقد مباشرة مع المؤسسات الصحية من قبل المؤسسة نفسها وقد نجح معنا بفضل الله خلال العام الحالي وقد وفرنا مبالغ كبيرة للمؤسسة بالاضافة الي خدمة صحية متميزة للعاملين.

نعم ما فعل أبو عبد الله بالتعاقد المباشر و لكن المؤسسات و الشركات ملزمة إجبارياً بالتعاقد مع شركات التأمين و إلا لا يفتح لها النظام في الجوازات للتجديد للإقامات فلا يتم تجديد إقامة إلا بوجود بطاقة تأمين لذا وجب التفاعل مع الأمر الواقع و هو التعاقد مع شركات التأمين وكيفية الاستفادة منه

موضوع رائع ومميز تشكر جزيل الشكر على طرحه...

ولكب ماهو السبب الحقيقي لوجود شركات التامين الصحي في السعودية إذا كانت بهذا السوء ، وهل مجلس الضمان الصحي يقوم بعمله على أكمل وجه مع مراعاة حقوق جميع الاطراف المستفيدة من هذه الخدمة؟

سؤال المليون .

الله يعطيك العافية فعلاً شركات التأمين مماطلة ولا تلتزم بوثيقة التأمين الطبي المبرم بينها وبين الشركة ومخالفة لمجلس الضمان الصحي ايضا هناك استغلال من المستشفيات بمجرد ان المريض لدية تأمين طبي تكون كلفة العلاج مرتفعة .
تحياتي

شكرا جزيلا علي المجهود الرائع
بارك الله فيك

التأمين التعاوني إلى أين
الحمد لله وحده و الصلاة و السلام على من لا نبي بعده وبعد
بين يدي الموضوع
إذ أشكر أخي الكريم على موضوعه و قد أفاد و أجاد و نظراً للنتائج المؤثرة المستقبلية على الفرد و على المجتمع ككل من التطبيق لفكرة التأمين التعاوني فإن الحاجة ماسة لتناوله و الحقيقة أننا في حاجة لبحث ثري من متخصصين و مفكرين و خبراء وفقهاء لتناول الموضوع بتوسعية أكثر و ننوه هنا أن تناولنا للموضوع و الذي أعتبره سطحياً سيتناول شق التأمين الطبي نظراً لوقوعه تحت بعض مهام عملنا كما أن الموضوع يمثل وجهة نظر كاتبه و لا يؤخذ منه من قريب أو بعيد أي حكم شرعي أو قانوني ؛ أعتذر عن إدراج كلمات إنجليزية و لكنها قد تكون ضرورية لاعتماد الأطراف على تداولها بينهم
مع الشكر
أطراف عقد التأمين الطبي
و إن كان كل طرف له صفة تعاقدية منفصلة فاللدقة صح أن نقول أطراف العملية التأمينية وهم
شركة التأمين insurance co) ) ؛ مقدم خدمة التأمين الطبي ( medical provider) ؛ المؤمن عليه ( Insured person) ؛ يضاف إليهم أحياناً شركة إدارة المطالبات و إعادة التأمين ( claim administrator & reinsurance co يشرف على الجميع جهة مثل هيئة الضمان الصحي بالسعودية مثلا CCHI

تغالطني في العدد باغالطك في الكيل ( المدخلات )
من المؤسف أن يكون هذا المثل يصلح أن يكون عنوانا لما يتم في الغالب الأعم في سير العملية التأمينية و أصل هذا المثل أن طحانا يبيع طحينه بالكيلة فكان المشتري يعد و ينقص العدد و الطحان يرى ذلك و يعرف أن المشتري يأخذ عشرة مثلا و يعد سبعة و لا يبالي بل يضحك منه لأنه أصلاً قد غير من سعة حجم الكيلة التي يكال بها فجعله ثلثي ما يجب وهذا ما ينطبق على مجريات التعاقد و العقود بين أطراف العملية التأمينية
فشركات التأمين ( بعضها ) عند تعاقدها مع مقدم الخدمة يتذاكى مديرها أو القائم بالتعاقد لفرض أبخس الأسعار و إلزام مقدم الخدمة بأقصى حدود الإجراءات سواء عند تقديم الخدمة و طلب الموافقة الـ ( approval ) ثم التعنت في قبول المطالبة الـ ( claim ) و إمطاره بوابل من الـ ( rejection's ) المرفوضات و التي يكون الأغلب الأعم فيها تعنتاً لا مبرر له ( أحيانا ترفض المطالبة لخطأ حسابي بسيط في فاتورة )؛ و يفخر مسئول التعاقد بما أبرمه و ما توصل إايه من سعر بخس بل أحياناً ما ينشر ذلك على مستوى الشركات المنافسة ومن جانبه مقدم الخدمة فإنه يقبل السعر و الشروط على كل الأحوال و يعلم ماذا يفعل ليعوض ذلك بل و يزيد ولسان حاله يقول ( أحشف و سوء كيلة ؟؟!!) و الحشف التمر الردئ يعني ألا يكفي أن تبيعني حشفا ( السعر البخس ) و أيضا سوء كيلة ( المرفوضات ) و أصبحت العملية هي تسابق و استعراض للفهلوة ( مصطلح متطور للنصب و السرقة) فيقوم مقدم الخدمة بـ
- عمل خدمات وهمية وتوقيع المريض عليها أو تقليد توقيعه
- عمل خدمات غير مغطاة من شركات التأمين ( not covered) لإرضاء المريض و تدوين الخدمات المغطاة وتوقيع المريض عليها
- النصابون المحترفون يقومون بأخذ بطاقات المرضى و سحب مافيها من رصيد و خاصة إذا قاربت البطاقة على الانتهاء و ارضاء المريض إما بخدمات كمالية أو أدوية و مستلزمات من الصيدلية
- اللصوص المتمرسون يقومون بالاتفاق مع مديري بعض المؤسسات و الشركات المغطاة لسحب جميع بطاقات المؤمن عليهم و ( حرقها – فرقعتها ) أي إنهاء رصيدها

• بقي المؤمن عليه و المتبادر إلى الذهن أنه المظلوم في هذا الأمر و لكن ( لا يصعب عليك ) هو الآخر بدوره يأخذ نصيبه من الكعكة ( الحرام ) فهو يريد خدمات غير مغطاة و أدوية غير مغطاة بل و يريد خدمة لكل أفراد عائلته الغير مؤمن عليهم و أحياناً الأصدقاء و المعارف فبوليصته هو أيضا قد تذاكى مبرموها فحددوا له الأمراض التي يجب أن يمرضها بل وحد المرض الذي يجب أللا يتعداه و الأدوية الموجودة بـ ..العطارة !
• المخرجات ( garbage in garbage out )

كان يعلمنا ذلك في الجامعة الأستاذ الدكتور محمد عبد العزيز أبو رمان رحمه الله فكان يقول ماذا تنتظر من المخرجات غير القمامة و مدخلاتك قمامة فإذا كانت تلك مدخلات العملية التأمينية لا شك أن نتائج ذلك كله ينتج عنها ما يلي:
- تدني مستوى الخدمة المقدمة
- خسارة حقيقية و غير حقيقية لشركات التأمين
- عزوف الأفراد عن التعاقد إللا في حال الإلزام ( الأنظمة الرسمية ) فيلجئون لأقل الشركات و أدنى الفئات كأداء شكلي
- خروج مقدمي الخدمة الجيدين الملتزمين و كذلك الشركات المحترمة من المنافسة بل من السوق تفسيراً لقاعدة ( العملة الرديئة تطرد العملة الجيدة من السوق )
- الخسارة الكبرى هي خسارة المجتمع من أمر كان بالإمكان توجيهه لمصلحة الجميع - شركات تأمين – مقدمي خدمة – مؤمن عليهم
- إذاً فالجميع جنى على نفسه واستعجالهم للمنفعة و لو بدون وجه حق حرمهم منها كلية
{ قل لا يستوي الخبيث و الطيب و لو أعجبك كثرة الخبيث }
*الحلول
1) بداية نذكر أن كلمة تعاوني لا تدل على مضمون مايجري و إنما اتخذتها الشركات ستاراً لاتقاء الفتاوى الخاصة بتحريم التأمين و المحتوي على غرر و مخاطرة و ربا و استثنت منع التعاوني أي القائم على عدم التربح و إنما توزيع المخاطر ؛ ولكن تغيير الاسم لا يغير الضمون و ما بني على باطل فهو باطل
من وجهة نظري أن الحل تعاوني كما أن التأمين تعاوني بمعنى أنه لا بد من تعاون جميع الأطراف المعنيين بل و الآخرين ماداموا يشملهم المجتمع ولا بد من تأصيل نقاط أساسية
.نشر ثقافة التأمين التعاوني و نشر الوعي لدى المجتمع و الأفراد
2) السعي لتبسيط إجراءات الموافقات و صرف مستحقات مقدمي الخدمة دون تعنت أو إبطاء
3) أن لا يقتصر دور شركات إعادة المطالبات و كذلك هيئة الضمان الصحي على سداد المستحقات المتأخرة فقط بل لا بد أن يكون من اختصاصها النظر في المرفوضات و الخلافات في القيمة المستحقة
4) توحيد الأسعار و التعاقدات لجميع شركات التأمين و عقود المؤمن عليهم و مقدمي الخدمة حسب الفئات الموجودة
5) لا مانع من دمج الشركات خاصة الصغيرة لمواجهة الأعباء الضخمة
6) إنشاء جهات رقابية كأقسام جديدة في شركات التأمين لمراقبة سير العملية عند مقدمي الخدمة و هذا من شأنه توفير فرص عمل جديدة
7) تغليظ العقوبات على القائمين بعمليات النصب و التحايل من مقدمي الخدمة و كذلك المؤمن عليهم بالغرامة و الإيقاف حسب نوعية التحايل
8) النظر في الرواتب العالية لما يدعون بخبراء التأمين و تعديل ذلك الوضع
9) تدخل الحكومات ليس بالرقابة فقط و لكن بدعم من ينهار من الشركات – خاصة الملتزمة - للخسارة المحققة عندهم ماداموا ملتزمين بأداء واجباتهم و التحقق من ذلك و أتت الخسارة دون إهمال أو تسيب
10) هذا لا يعفي الحكومات خاصة القادرة من توفير الرعاية الصحية لمواطنيها و المقيمين على أراضيها مجانا أو بأسعار رمزية
هذا كما يقال غيض من فيض ومعذرة للقصور في التناول و أختم بأن أذكر الجميع كل من أراد الزيادة و الكثرة و التشبع بما لا يحل له بقول الحق عز و جل
{ قل لا يستوي الخبيث و الطيب و لو أعجبك كثرة الخبيث }

وكتبه عبد المنعم شوقي عبد المنعم .. الرياض 17ذو الحجة 1431هـ ...23نوفمبر 2010م

تسلم أياديك يا أمير,,,
الحلول رائعة,,,ولكن بعضها يحتاج إلى (وقت) و (بيئة سوق نظيفة) و (استشارة خبرات خارجية)...
جزيت خيراً.

موضوع مهم للغاية ..

جزاكم الله خيرا على توضيحه ...

وياليت المعنيين به يطلعوا على المشاكل الناتجة عنه ..

ويعاد دراسة الوضع القائم وإعادة تقييمه واصلاح ما يمكن اصلاحه ..

نجبر عاى هذا الامر حتى لاتتوقف مصالحنا,

مشكور على طرحك القيم

موقع مجلس الضمان الصحي التعاوني والبريد المخفي!

في العدد الماضي تحدثنا عن الموقع الحكومي الذي وضع عنوان بريده الإلكتروني على أحد موفري خدمة البريد المجاني (hotmail)، واستاء كثير من القراء من هذا التصرف، الذي يدل على عدم المهنية، وعدم الاهتمام في توفير الخدمات الإلكترونية. كما عبر البعض الآخر بأن كثيراً من المواقع الحكومية في الغالب لا ترد على تساؤلات التي ترسل عبر البريد الإلكتروني، ولا بد للمواطن أو المستفيد من خدمات تلك الجهة من مراجعة الشخصية، لا أن يستفسر عن طريق (الإيميل)!. وهذا أيضا تصرف غير سليم؛ فالخدمات الإلكترونية سهلت الكثير من التعاملات، ولذلك تسعى المملكة كغيرها من الدول، للتطبيق الكامل للتعاملات الإلكترونية، وإقامة مركز متكامل يعنى بهذه المهمة، ويشرف ويتابع مدى التقدم والانجاز الذي وصلنا له في هذا الباب.
عموماً موقعنا لهذا اليوم، مختلف تماما، فقد فضل عدم الإحراج ، وعدم الدخول في متاهات من هذا النوع، فقام بإخفاء البريد الإلكتروني، وعدم توفيره للعامة، ربما حتى لا يتم استقبال أي رسالة، فيكون قد استراح من هم المراسلات والردود. مع العلم أنه يستقبل الاقتراحات والشكاوى والأسئلة في نموذج (شكاوى واقتراحات) الموجود في نفس الموقع، فلماذا هذا التناقض؟!.
نترككم مع موقع مجلس الضمان الصحي التعاوني وعنوانه الإلكتروني هو [مشاهدة الروابط متاحة فقط لأعضاء المنتدى .. ] التقرير المفصل عنه.

النظرة العامة:
يبهرك الموقع بتصميمه الرائع، وبتقسيم محتواه الجيد، وألوانه المتناسقة الهادئة. فهو يحوي عددا كبيرا من العناوين الرئيسية، والتي تغطي كل ما يحتاجه العميل المرتقب لهذا الموقع. ولكن هناك ملاحظة أنه لم يقم بتوفير محتوى خاص لغير السعوديين (الأجانب)؛ الذين هم المعنيون بهذه الخدمة، بل أهم أساس المجلس كله. فمن المفترض أن يكون هناك عناوين أو قسم أو محتوى مخصص لتلك الفئة، لتوضيح مميزات البرنامج، وما يمكنه أن يقدم لهم، وما إلى ذلك.
كما أن يجب أن ننوه بأن الموقع لا يعمل بكفاءة جيدة مع المتصفحات الأخرى مثل ما هو عليه مع متصفح ميكروسوفت.
تحديث المحتوى:
لا توجد أي إشارة إلى تحديث الموقع، فالأخبار غير مؤرخة، ولا يوجد تاريخ آخر تحديث في الموقع، كما جرت العادة مؤخرا. ولكن من تتبعي للأخبار ذاتها في أكثر من موقع أخباري مستقل، اتضح أن الأخبار قديمة نوعا ما. ملاحظة أخرى في هذا الباب هي أن تاريخ حفظ الحقوق يعود لعام 2008م.

جودة المحتوى:
إذا كانت نقاط قوة هذا الموقع هي في جودة التصميم، فإن نقاط الضعف هي في ضعف جودة المحتوى. فبالرغم من التوزيع الجيد للأقسام، إلا أن هناك ضعفاً في صياغة القسم ذاته، فما أن تختار أي قسم من الأقسام إلا وتجد كمية هائلة من المعلومات غير المرتبة وغير المنسقة، كتبت بمقاس خط ونوعية موحدة في جميع الأقسام، فلا يتبين لك العنوان الرئيسي من الفرعي.
من أهم الملاحظات أيضا، هو عدم وجود البريد الإلكتروني الخاص بالموقع، ضمن وسائل الاتصال في قسم (اتصل بنا)، فهو يعد أهم وسيلة اتصال، مع العلم أن الموقع يقدم خدمة تلقي الاقتراحات والتساؤلات والشكاوى عبر نموذج مخصص لذلك.
وطالما أننا ذكرنا قسم (شكاوى واقتراحات)، فإن هذا القسم وفي أول خانة به، توجد عبارة (اختر الغرض من الشكوى)، وقد تبدو أنها جملة عادية. ولكن هل النموذج فقط مخصص للشكاوى، أم أنه لغيره من الأهداف؛ كالتساؤلات والاقتراحات كما في المسمى. وكذلك فإن القائمة التي يتم الاختيار منها تحتوي على الاختيارات التالية: (شكوى، اقتراح، سؤال)، فهل هذه هي أنواع شكاوى، حتى يتم الاختيار منها؟!!. وقد تستبدل هذه العبارة بعبارة مناسبة مثل (اختر الغرض) بدون كلمة (شكوى).
أهم الملاحظات التي تعبر
عن الموقع:
• التصميم والمظهر الخارجي للموقع رائع جدا.
• التوزيع والتقسيم، واختيار المسميات العامة للمحتوى موفقة.
• لم يوضع البريد الإلكتروني ضمن وسائل الاتصال.

• قسم (شكاوى واقتراحات) به عبارة اختر الهدف من الشكوى كنوع من التصنيف.

• الموقع لا يعمل بشكل سليم مع المتصفحات الأخرى مثل كروم، وفيرفوكس.
* للحصول على نسخة من التقرير الفني يرجى مخاطبة الصحيفة رسميا. (خاص بمسؤولي الموقع)



تحليل وتقويم- م. حسن الأمير

[مشاهدة الروابط متاحة فقط لأعضاء المنتدى .. ]